Екатерина Владимировна Быстрова – научный сотрудник Института медицинских клеточных технологий, дерматокосметолог МЦ «Мира» (Екатеринбург)
Аксенова Светлана Николаевна – врач ультразвуковой и функциональной диагностики высшей категории МЦ «Мира» (Екатеринбург)
В настоящей статье авторы остановятся на УЗИ-наблюдениях за препаратом по истечении 30 и 60 дней после его введения субдермально и супрапериостально.
После введения имплантата (филлера) его дальнейшая судьба скрыта от постороннего взгляда. Клинически врач может лишь косвенно судить о зоне распределения филлера в мягких тканях и степени его взаимодействия с внутренней средой организма. При проведении опроса пациентов специалисты могут слышать жалобы на имеющиеся болевые ощущения, во время осмотра цвет кожного покрова может указывать на вероятность компрессии сосудов или развитие воспалительной реакции, с помощью пальпации врачи оценивают плотность отека и местную температуру. Такая оценка носит субъективный характер и не всегда совпадает с мнением пациента об эффекте от проведенной коррекции. Благодаря ультразвуковому методу исследования (УЗИ) в руках врача появляется больше информации о введенном препарате.
Материалы и методы
В медицинском центре «Мира» (Екатеринбург) было проведено клиническое исследование, целью которого являлось изучение поведения препарата гидроксиапатита кальция (Radiesse), введенного в скуловую и носогубную области. Процедура контурной пластики была проведена пяти пациенткам. Возраст женщин — 26-45 лет, с наличием показаний к введению филлеров: с носогубными складками и носощечными бороздами различной степени выраженности. В группу контроля вошли пять молодых пациенток в возрасте 18-25 лет без видимых возрастных изменений.
Оценку исследуемых областей проводили двумя способами: клиническим и эхографическим (с помощью УЗИ). УЗИ в скуловой и носогубной областях выполняли для объективизации сравнительной оценки состояния мягких тканей. У каждой пациентки провели пять сеансов УЗИ: до коррекции (рис. 1,2), сразу после введения имплантата, через14, 30 и 60 дней.
Эхограмму, сделанную до коррекции, сравнивали с эхограммой из группы контроля с целью выявления в исследуемых областях возрастных изменений, выявляемых методом УЗИ. Эхограмму пациента на 14, 30 и 60суткипосле процедуры сравнивали с его эхограммой, полученной сразу после введения филлераRadiesseс целью определения изменения формы, объема, структуры вводимого имплантата.
В носогубную область препарат вводили субдермально канюлей 22,0 Gх50,0мм в объеме 0,3 мл с каждой стороны лица. Использовали линейно-ретроградную технику введения. В скуловой области препарат вводили супрапериостально иглой 25G, болюсной техникой, в две точки общим объемом 0,8 мл с каждой стороны лица.
Для визуализации и контроля применяли ультразвуковой аппарат MINDRAY DS-8 с помощью линейного датчика L12-3E для поверхностных органов и структур, а также периферических сосудов. Частота работы датчика – 3,0-12 ГЦ. При этом использовали как В-режим, так и режим цветового доплеровского картирования (ЦДК). B-режим дает информацию в виде двухмерных серошкальных томографических изображений анатомических структур в масштабе реального времени, что позволяет оценивать их морфологическое состояние. В режиме ЦДК оценивали наличие и характер васкуляризации.
Во время ультразвукового исследования проводился поиск расположения введенных фрагментов филлера относительно анатомических структур лицевого скелета, определялась глубина залегания препарата, оценивались размеры локусов филлера, его объем и симметричность расположения относительно другой стороны лица, формирование неоваскуляризации.
Результаты
Имплант, введенный субдермально (в ПЖК) в носогубную область, сразу же после процедуры визуализировался в указанном слое в виде гиперэхогенного участка с нечеткими границами (рис. 3). Учитывая, что введённый препарат сразу же распределился в мягких тканях, то УЗИ на 14 сутки не проводили. На эхограмме к30-м суткам граница значительно размылась (рис.4). Участок повышенной ухоженности увеличился в объеме, что может говорить о формировании новых коллагеновых структур и повышении плотности в исследуемой области. К 60-м суткам на эхограмме значительных изменений обнаружено не было.
В скуловой области сразу после коррекции и через 2 недели у всех пациенток в подмышечном слое скуловой области в проекции введения импланта выявлялись гиперэхогенные образования сферической формы с четкими границами (рис.5). Это указывало на то, что препарат сохранял болюсную форму на указанном сроке.
Спустя 30 дней на повторном УЗИ только у четырех пациенток из пяти определялся препарат в видеболюсов. У одной пациентки по данным эхограмм форма введенного препарата стала размыта, мы видели участки повышенной эхогенности подмышечного слоя без четких границ.
Через 60 дней от введения филлера на повторном УЗИ у всех пациенток имплантат в зоне введения визуализировался в виде участка повышенной эхогенности без четких границ (рис. 6).
Выводы
Имплантат на основе гидроксиапатита кальция, введенный супрапериостально болюсно, визуализируется в виде сферических образований в сроки до 3-4 недель. В дальнейшем препарат прослеживается в виде участков повышенной эхогенности подмышечного слоя.
Тот же препарат, введенный субдермально, сразу же визуализировался в виде гиперэхогенного участка.
Эти наблюдение имеют прямое практическое применение в работе врача-косметолога.
Клинический случай
Пациентка Т., 27 лет, обратилась в нашу клинику по поводу наличия плотного образования в скуловой области слева.
Из анамнеза. За месяц до визита ей была проведена процедура объемного моделирования скуловой области филлером на основе гидроксиапатита кальция. Пациентка была «постановочной моделью» на практическом семинаре, проходившем в другом городе. Отек после процедуры был симметричным, болевых ощущений и гиперемии не отмечалось. Примерно через две недели пациентка заболела ОРЗ, после полного выздоровления (примерно еще через две недели) она ощутила с одной стороны уплотнение в скуловой области в зоне введения препарата. Поскольку врач, проводившая процедуру, проживает и работает в другом городе, то осмотр и консультация в полном объеме не могли быть проведены. Поэтому пациентка обратилась в нашу клинику. Надо отметить, что девушка очень тревожилась из-за непонимания, откуда что-то «новое» появилось в тканях лица. Она даже предполагала, что, возможно, это опухоль и нужно идти к онкологу или это воспаление и пора пить антибиотики… Поэтому очень важно было дать максимально объективную оценку ее состояния.
При осмотре. Скуловые области незначительно отличаются: левая скуловая область более острая относительно правой при сравнении фото в положении 3/4 (рис. 7), при пальпации слева мягкие ткани более плотные по сравнению с симметричной областью справа. Учитывая отсутствие первичной документации, касающейся проведенной процедуры (медицинской карты, информированного согласия, схемы введения препарата), сделать какие-то выводы только на основании физикальных методов было невозможно. Пациентка была отправлена на УЗИ.
Результаты УЗИ. На границе подкожно-жировой и мышечный слой наблюдается гиперэхогенное образование с четкими контурами, с формированием тонкостенной капсулы по периферии образования с единичными кальцинатами в капсуле размером 5,4-3,2 мм (рис.8). В режиме доплеровского картирования признаков неоваскуляризации не выявлено. Справа локус филлера лоцируется в области скуловой кости в виде гиперэхогенного образования с четкими контурами в подмышечном слое, без дополнительных включений. Размеры локуса идентичны размерам с симметричной стороны (рис.9).
Если бы мы имели контрольные УЗ-снимки до процедуры, то нам было бы проще интерпретировать полученные данные. Но в связи с их отсутствием необходимо было провести дифференциальную диагностику с состояниями, которые дают схожую ультразвуковую картину. А именно: локальные инфильтративные изменения (гематома, серома), абсцесс, флегмона, новообразование, инородное тело другого происхождения. После исключения вышеописанных состояний нами были сделаны следующие выводы: учитывая подкожный уровень введения, имплантат на фоне заболевания (ОРЗ) вызвал незначительный отек, что в свою очередь позволило пациентке «ощутить» препарат.
Учитывая, что при коррекции скуловой области препарат можно вводить как периостально, так и субдермально, дополнительных лечебных мероприятий с целью ускорения выведения препарата проведено не было. Рекомендовано динамическое наблюдение. По результатам консультации пациентка успокоилась.
Результаты через 2 месяца. Спустя три месяца пациентка пришла на контрольный осмотр и сообщила, что ощущения «комка» прошли примерно через 10 дней после ее первого визита к нам. При проведении ультразвукового исследования мы получили картину отсутствия следов имплантата. Места локализации препарата с обеих сторон были однородными, схожими с окружающими тканями, без признаков кальцификации или окостенения (рис. 10, 11).
Выбранная тактика оказалось верной, медикаментозного лечения не потребовалось. Сроки «стирания» границ введенного препарата соответствовали нашим клиническим наблюдениям.
Заключение
Ультразвуковая навигация должна проводиться всем пациентам косметологического профиля в обязательном порядке до и после введения имплантов с целью контроля уровня их местонахождения в тканях. Если врач установит, что филлер находится не там, где положено, он сможет своевременно назначить терапию, не дожидаясь серьезных осложнений.