Папилломы и кондиломы: когда это косметика, а когда нужен дерматовенеролог

Маленький мягкий «хвостик» на шее, который цепляется за цепочку. Бугорок под мышкой, натертый лямкой. Или несколько странных выростов в интимной зоне, о которых неловко спросить даже близких. Со всеми этими находками человек задает себе один вопрос: это просто некрасиво или уже опасно? Я разберу, где проходит граница между косметическим дефектом и медицинской проблемой. Вы узнаете, какие образования можно спокойно удалить у врача-косметолога, а какие требуют дерматовенеролога, анализов и наблюдения. Статья не заменяет очный прием, но поможет не пропустить опасное и не переплачивать там, где проблема действительно косметическая.

В быту «папилломой» называют почти любой выступающий кожный нарост. Врачи используют терминологию строже, и от этой разницы зависит, кто и как будет вас лечить.

Папиллома: доброкачественное разрастание кожи

Папиллома (от латинского papilla, «сосок») представляет собой доброкачественное разрастание эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Истинные кожные папилломы и бородавки вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ) кожных типов с низким онкогенным риском: 1, 2, 3, 4, 7, 10, 27, 28, 49, 57 и другие. Такие образования не относятся к инфекциям, передаваемым половым путем, в классическом понимании. Чаще всего ими заражаются в быту: в бассейне, спортзале, через общие полотенца и бритвы.

Дерматологи выделяют несколько клинических видов.

Важное уточнение: мягкие «висячие» образования на шее и в подмышках, которые в быту почти всегда зовут папилломами, чаще всего вовсе не вирусные. Это акрохордоны, о них расскажу отдельно ниже.

Внутрипротоковая папиллома молочной железы: однофамилица с другой судьбой

Если вы встретили это название в заключении УЗИ или маммографии, к кожным папилломам оно отношения не имеет. Внутрипротоковая папиллома растет внутри млечного протока. Часто она проявляется выделениями из соска, иногда кровянистыми. Ей занимается маммолог или онколог, а не дерматолог и тем более не косметолог. Совпадение названий связано только с похожим «сосочковым» строением ткани под микроскопом.

Кондиломы: инфекция, передаваемая половым путем

Остроконечные кондиломы (аногенитальные, или венерические, бородавки) вызывают преимущественно ВПЧ 6 и 11 типов, на них приходится около 90% случаев. В Международной классификации болезней им присвоен код A63.0, и они входят в группу инфекций, передаваемых половым путем. Это ключевое отличие от кожных папиллом: кондилома говорит не только о косметическом дефекте, но и о половой инфекции, при которой нужно проверить партнера и исключить сопутствующие ИППП.

Клинические формы кондилом:

• Остроконечные. Мягкие сосочковые выросты на тонкой ножке, при слиянии похожи на цветную капусту или петушиный гребень. Цвет от телесного до розового и буроватого.
• Папулезные. Гладкие куполообразные узелки 1-4 мм, чаще на ороговевающей коже (тело полового члена, лобок).
• Плоские (эндофитные). Растут вглубь, почти не видны невооруженным глазом, особенно на шейке матки. Становятся заметны только при кольпоскопии после обработки уксусной кислотой. Именно они чаще ассоциированы с онкогенными типами ВПЧ и дисплазией.
• Кератотические. Плотные, ороговевшие, напоминают обычные бородавки или себорейный кератоз.
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна. Редкая форма, чаще на фоне иммунодефицита. Разрастается до нескольких сантиметров, прорастает в подлежащие ткани и разрушает их. Несмотря на связь с «доброкачественными» типами 6 и 11, по поведению близка к веррукозной карциноме и требует хирургического лечения с обязательной гистологией.

Широкие кондиломы: это не ВПЧ, а сифилис

Название вводит в заблуждение, поэтому скажу прямо: широкие кондиломы (condylomata lata) не имеют отношения к вирусу папилломы. Это проявление вторичного сифилиса, их вызывает бледная трепонема. Выглядят как плоские широкие мокнущие бляшки на широком основании, чаще в перианальной зоне и на половых органах. Они крайне заразны. Удалить их лазером «как кондилому», не сдав анализ на сифилис, значит пропустить системное заболевание. Именно поэтому любые образования в аногенитальной зоне осматривает дерматовенеролог, а обследование обязательно включает серологию на сифилис.

Больше 200 типов и три уровня риска

Сегодня описано более 200 генотипов вируса папилломы человека. Около 40 из них поражают аногенитальную область. Для практики важнее не общее число, а способность типа вызывать рак. Международное агентство по изучению рака (IARC) относит 12 типов к канцерогенам первой группы.

В российской литературе иногда выделяют еще «промежуточную» группу (например, 31, 33, 35, 51, 52, 58). Это устаревшая классификация: по данным IARC эти типы доказанно канцерогенны, и при их обнаружении врач выстраивает такое же наблюдение, как при 16 и 18 типах.

По данным ВОЗ, типы 16 и 18 вызывают около 70% случаев рака шейки матки и предраковых поражений высокой степени. Кондиломы, вызванные 6 и 11 типами, сами по себе в рак практически не перерождаются. Но у одного человека может одновременно быть несколько типов вируса, и это одна из причин, почему при кондиломах всегда проверяют шейку матки.

Жизненный цикл: от микротравмы до разрастания

Вирус не проникает через здоровую неповрежденную кожу. Ему нужна микротравма: порез при бритье, трещинка, расчес, микроповреждение слизистой при половом контакте. Дальше события развиваются так:

1. ВПЧ заражает клетки базального (самого глубокого) слоя эпидермиса или эпителия слизистой.
2. Вирус долго существует в клетке в «спящей» эписомальной форме, не встраиваясь в ее ДНК. Этот период называют персистенцией. Внешних проявлений может не быть совсем.
3. По мере созревания клеток вирус размножается и заставляет эпителий разрастаться. Так появляется видимая бородавка или кондилома.
4. При онкогенных типах ДНК вируса может встроиться в геном клетки (интегративная форма). Тогда клетка активно производит онкобелки E6 и E7. E6 разрушает белок p53, «стража генома», а E7 блокирует белок ретинобластомы (pRb). Клетка теряет контроль над делением, и начинается путь к дисплазии и раку.

Инкубационный период: почему нельзя вычислить «от кого»

От заражения до появления кондилом в среднем проходит от 1 до 8 месяцев, чаще около трех. Но вирус может годами оставаться в организме без проявлений и «проснуться» при ослаблении иммунитета. Поэтому появление кондилом в длительных отношениях не доказывает недавнюю измену. Это медицинский факт, и я всегда проговариваю его с пациентами.

Обнадеживающая сторона: по данным ВОЗ и CDC, около 90% инфекций ВПЧ организм подавляет самостоятельно в течение двух лет. Проблемы возникают у меньшинства, у кого вирус сохраняется долго.

Это, пожалуй, самое полезное открытие для большинства читателей. Мягкие телесные или коричневатые выросты на тонкой ножке на шее, веках, в подмышках, под грудью и в паху дерматологи обычно называют акрохордонами. Синонимы: мягкие фибромы, фиброэпителиальные полипы, кожные «теги».

Акрохордоны: кожа реагирует на трение и обмен веществ

Акрохордон состоит из рыхлой соединительной ткани, покрытой эпидермисом. Его появление связывают не с вирусом, а с другими причинами:

• Трение. Складки кожи, воротники, бретельки, цепочки.
• Инсулинорезистентность и метаболический синдром. Множественные акрохордоны, особенно в сочетании с потемнением кожи в складках (черный акантоз), могут быть внешним маркером нарушения углеводного обмена. Исследования показывают связь акрохордонов с сахарным диабетом 2 типа, ожирением и дислипидемией.
• Возраст. С возрастом частота растет, по данным дерматологических исследований, они есть почти у половины взрослых.
• Гормональные изменения. Беременность, возможно, из-за влияния гормонов на соединительную ткань.
• Наследственность.

Практический вывод: если у вас на шее и в подмышках появилось много мягких «папиллом», имеет смысл не только удалить их, но и сдать глюкозу натощак, гликированный гемоглобин, при необходимости рассчитать индекс HOMA-IR. Иногда кожа первой сигнализирует о преддиабете.

Себорейный кератоз: «возрастная бородавка», которая не заразна

На ранней стадии себорейный кератоз может выглядеть как слегка выпуклое бородавчатое пятно светло-коричневого цвета. Со временем он темнеет, становится «прилепленным» к коже, с жирноватой крошащейся поверхностью. Это доброкачественная опухоль эпидермиса, вирус здесь ни при чем, заразиться ею нельзя. Но темный себорейный кератоз иногда трудно отличить от меланомы на глаз. Это еще один аргумент за дерматоскопию перед любым удалением.

Четыре пути передачи

Презерватив заметно снижает риск заражения, но не исключает его полностью, потому что вирус передается и с кожи, которую презерватив не закрывает. В исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine (Winer и соавт., 2006), у женщин, партнеры которых всегда пользовались презервативом, риск инфицирования генитальным ВПЧ был примерно на 70% ниже, чем при использовании в менее чем 5% контактов.

Что помогает вирусу «проснуться»

• Снижение иммунитета. Хронический стресс, частые ОРВИ, недосып, прием иммуносупрессоров, ВИЧ-инфекция. У людей с ВИЧ кондиломы появляются чаще, растут обширнее и чаще рецидивируют.
• Гормональные перестройки. Беременность, менопауза, возрастные изменения. Во время беременности кондиломы часто растут быстрее.
• Механическая травма. Тесное белье, воротники, украшения, бритье и эпиляция в зоне уже имеющихся образований.
• Сексуальное поведение. Раннее начало половой жизни, большое число партнеров, партнер с большим числом партнеров.
• Хронические воспаления и дисбиоз слизистых. Бактериальный вагиноз, хронические цервициты, другие ИППП облегчают проникновение и персистенцию вируса.
• Курение. Компоненты табачного дыма накапливаются в слизи шейки матки и снижают местный иммунитет; курение связано с более длительной персистенцией ВПЧ и повышенным риском рака шейки матки.

Типичные места папиллом и акрохордонов

• Открытые участки тела: шея, лицо, веки и периорбитальная зона, кисти.
• Складки кожи: подмышки, область под грудью, паховые складки.
• Слизистые оболочки поражаются редко. Если на губе, во рту или на слизистой появилось бородавчатое разрастание, это уже повод к врачу, а не к косметологу.

Типичные места кондилом

• У женщин: половые губы, преддверие влагалища, влагалище, шейка матки, область уретры.
• У мужчин: крайняя плоть, венечная борозда, головка и тело полового члена, наружное отверстие уретры, мошонка.
• У всех: лобок, промежность, перианальная область и анальный канал. Перианальные кондиломы встречаются и без анального секса, вирус переносится с соседних участков.
• Редко: ротоглотка, гортань, красная кайма губ.

На что смотреть: форма, цвет, размер, ощущения

Отдельно отвечу на частый вопрос: «папиллома почернела и отвалилась сама, что это значит?» Чаще всего произошло перекручивание ножки акрохордона: кровоснабжение нарушилось, ткань некротизировалась и отпала. Это не опасно, но место стоит показать дерматологу, чтобы убедиться, что не осталось основания и образование действительно было доброкачественным. Если потемнело плоское образование без ножки, к врачу нужно без отлагательств.

Другой частый вопрос: «чешется папиллома на шее, что делать?» Зуд обычно вызван трением одеждой или раздражением от косметики, парфюма, пота. Но зуд, покраснение и увеличение образования вместе требуют осмотра. Не расчесывайте его: так вы травмируете ткань и при вирусной природе можете перенести вирус на соседнюю кожу.

Кого можно принять за папиллому или кондилому

Эта таблица объясняет, почему я настаиваю на осмотре специалиста до любого удаления.

Жемчужные папулы и вестибулярный папилломатоз заслуживают отдельного упоминания. Молодые люди часто находят их у себя, пугаются и идут «удалять кондиломы» к кому попало. Удалять норму бессмысленно, а вмешательство оставляет рубцы в чувствительной зоне. Дерматовенеролог отличит вариант нормы от инфекции за несколько минут.

Красные флаги: когда образование может быть злокачественным

Для пигментных образований дерматологи используют правило ABCDE:

• A (asymmetry): асимметрия формы.
• B (border): неровные, размытые, «рваные» края.
• C (color): неоднородный цвет, несколько оттенков.
• D (diameter): диаметр больше 6 мм.
• E (evolving): изменение размера, формы, цвета, появление симптомов.

К ним добавляются общие тревожные признаки для любых образований: рост за считаные недели, кровоточивость без травмы, изъязвление, корочка, которая не заживает дольше трех-четырех недель, воспаление, уплотнение в основании.

Не хочу создавать у вас ощущение, что каждая папиллома угрожает жизни. Большинство образований на шее и в подмышках безопасны, и желание их удалить совершенно нормально. Вопрос лишь в том, чтобы убедиться в доброкачественности и сделать это правильно.

Четыре признака косметического случая

1. Единичные или немногочисленные нитевидные папилломы либо акрохордоны.
2. Нет зуда, боли, кровоточивости, воспаления и признаков атипии при осмотре и дерматоскопии.
3. Образование не меняется в размере, цвете и форме месяцами и годами.
4. Локализация исключительно вне интимной зоны: лицо, шея, веки, подмышки, зона декольте, складки под грудью.

Если выполняются все четыре условия и врач подтвердил доброкачественность, удаление можно считать эстетической процедурой.

Зачем удалять, если не опасно

• Эстетический дискомфорт. Образования на лице, шее, в зоне декольте мешают чувствовать себя уверенно, и это достаточный повод.
• Постоянная травматизация. Акрохордон, который натирает воротник, бретелька или цепочка, может воспаляться, перекручиваться, кровить. Проще удалить его плановой процедурой, чем ждать травмы.
• Бритье. Образования в зоне бритья у мужчин на шее и у женщин в подмышках регулярно травмируются станком.

Три обязательных условия безопасного косметологического удаления

В России удаление новообразований кожи относится к медицинским услугам. Поэтому проверьте три вещи.

• Специалист с высшим медицинским образованием. По Порядку оказания медицинской помощи по профилю «косметология» (приказ Минздравсоцразвития России № 381н от 18.04.2012) врач-косметолог должен иметь высшее медицинское образование и подготовку по специальности «косметология». Косметик-эстетист без медицинского диплома удалять образования не вправе.
• Дерматоскопия перед удалением. Осмотр под увеличением с подсветкой занимает несколько минут и позволяет увидеть сосудистый рисунок и структуры, невидимые глазом. Удаление «на глаз» сегодня недопустимо.
• Возможность отправить материал на гистологию. Если есть хоть малейшее сомнение, удаленную ткань исследуют под микроскопом. Выбранный метод удаления должен сохранять ткань для анализа.

Чего косметолог делать не вправе

• Ставить окончательный диагноз при сомнительных образованиях и давать гистологическое заключение: это задача врача-патоморфолога.
• Работать с образованиями в интимной зоне, на слизистых половых органов, в анальной области: это компетенция дерматовенеролога и смежных специалистов.
• Удалять образования с признаками атипии: они направляются к дерматологу или онкологу.
• Лечить ИППП, к которым относятся кондиломы.

Выход за рамки компетенции влечет для специалиста и организации ответственность, вплоть до уголовной при причинении вреда здоровью. Для пациента риск еще выше: неправильно удаленная меланома может дать метастазы, а сожженная без гистологии ткань лишает врачей возможности узнать, что это было.

В центре МИРА в Екатеринбурге мы строим прием так, что перед удалением любого образования проводится осмотр и дерматоскопия, а при необходимости удаленный материал отправляется на гистологию. Если вы давно откладываете удаление «хвостиков» на шее, начните с консультации: за один визит станет понятно, что это и каким методом лучше убрать.

Тревожные признаки: запишитесь к врачу

• Множественные высыпания, особенно появившиеся за короткий срок.
• Любые разрастания в интимной, паховой, перианальной зоне или на слизистых.
• Кровоточивость, зуд, жжение, мокнутие, воспаление.
• Изменение цвета, формы, размера существующего образования.
• Изъязвления и корочки, которые не заживают.
• Рецидив после предыдущего удаления.

Кондиломы: почему обязательно к врачу

Кондилома никогда не бывает «только косметикой». Даже если видна одна маленькая бородавка, за ней стоит вирусная инфекция, которая может затрагивать невидимые участки: шейку матки, уретру, анальный канал. План дерматовенеролога включает:

• Подтверждение диагноза. Осмотр, дерматоскопия, при сомнениях биопсия.
• ПЦР-типирование ВПЧ. Определение онкогенных типов, при показаниях количественная оценка вирусной нагрузки. Важно понимать: для самих кондилом типирование не определяет тактику удаления, но у женщин помогает оценить риск поражений шейки матки.
• Скрининг других ИППП. Сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C, хламидиоз, гонорея, трихомониаз. Инфекции часто идут вместе.
• Скрининг шейки матки у женщин. Цитология и тест на ВПЧ высокого риска, при отклонениях кольпоскопия.
• Осмотр полового партнера. Партнеру тоже рекомендуют показаться врачу. Слово «санация» здесь не совсем точное: препаратов, которые уничтожают ВПЧ в организме, нет, но у партнера могут быть кондиломы или другие ИППП, которые нужно выявить и пролечить.
• Динамическое наблюдение. Рецидивы чаще всего возникают в первые три месяца после лечения, поэтому контрольные визиты обязательны.

Особые группы: здесь нужна повышенная осторожность

Визуальные методы

• Осмотр и дерматоскопия. Оптическая или цифровая. Врач оценивает структуру поверхности и сосудистый рисунок. Для кондилом характерны петлевидные и клубочковые сосуды в центре сосочков, для вульгарных бородавок тромбированные капилляры, для себорейного кератоза роговые кисты, для базалиомы ветвящиеся сосуды. Цифровая дерматоскопия позволяет сохранить снимок и сравнивать его на следующих визитах.
• Кольпоскопия. Осмотр шейки матки и влагалища под увеличением с пробами (уксусной кислотой и раствором Люголя). Выявляет плоские кондиломы и участки дисплазии.
• Уретроскопия. При кондиломах в области наружного отверстия уретры и нарушениях мочеиспускания.
• Аноскопия и ректороманоскопия. При перианальных кондиломах, чтобы не пропустить поражение анального канала.

Лабораторная диагностика

Честная оговорка для мужчин: в отличие от женщин, стандартного скрининга ВПЧ для мужчин нет. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) не рекомендуют рутинно тестировать мужчин на ВПЧ, потому что положительный результат не меняет тактику. Мужчине с кондиломами важнее осмотр и обследование на другие ИППП, чем мазок на ВПЧ «для галочки».

Гистология: единственный способ узнать наверняка

Биопсия или исследование удаленного образования под микроскопом остается золотым стандартом. При кондиломах гистологию делают обязательно, если образование атипичное, пигментированное, изъязвленное, плотное, растет несмотря на лечение, у пациента иммунодефицит или диагноз вызывает сомнения. Патоморфолог ищет койлоциты: клетки с характерной «пустой» зоной вокруг сморщенного ядра. Это признак цитопатического действия ВПЧ. Главное, что дает гистология: ответ на вопрос, нет ли дисплазии или рака.

Деструктивные методы

Для акрохордонов и нитевидных папиллом на лице и шее чаще всего используют радиоволновой метод или лазер. Для множественных мелких остроконечных кондилом подходит лазерная вапоризация или криодеструкция. Для образований, требующих гистологии, выбирают радиоволновое или хирургическое иссечение. Универсально лучшего метода нет, как нет лучшей обуви для всех случаев сразу. Метод подбирают под диагноз, место, размер и количество образований.

Отвечу и на вопрос «больно ли удалять». Удаление акрохордонов и мелких кондилом обычно проводят под местной анестезией: аппликационным кремом или инъекцией. Во время процедуры чувствуется прикосновение и тепло, но не боль. Криодеструкция без анестезии ощущается как жжение и покалывание в течение нескольких десятков секунд. После процедуры возможна умеренная болезненность, как от небольшой ссадины, 1-3 дня.

Медикаментозная терапия кондилом

• Имихимод 5% (крем). Иммуномодулятор местного действия: стимулирует локальный иммунный ответ против вирусных клеток. Наносится на ночь три раза в неделю до 16 недель. Может вызывать выраженное местное воспаление, при беременности не рекомендован.
• Комбинированные кислотные препараты для прижигания. Применяются врачом дозированно, строго на образование.

Системные противовирусные и иммуномодулирующие препараты, которые активно рекламируют при ВПЧ, не входят в международные рекомендации по лечению аногенитальных бородавок (CDC, Европейское руководство IUSTI). Их эффективность в качественных рандомизированных исследованиях не доказана. То же касается витаминных комплексов «от папиллом». Здоровый образ жизни и нормальный уровень витаминов полезны организму в целом, но таблетки, которые «выводят вирус», не существуют.

Как ухаживать после удаления

1. Обработка раны. 1-2 раза в день водным антисептиком (например, хлоргексидином), как рекомендовал врач. Спиртовые растворы на слизистые не наносят.
2. Не срывайте корочку. Она отпадет сама через 7-14 дней в зависимости от размера и метода. Ранний срыв повышает риск рубца и пигментации.
3. Ограничения на время заживления. Не посещайте баню, сауну, бассейн, не загорайте. Не бреите и не эпилируйте зону. После удаления кондилом половая жизнь откладывается до полной эпителизации.
4. Стимуляция заживления. По назначению врача используют средства, ускоряющие эпителизацию.
5. Защита от солнца. На открытых участках кожи в течение 1-3 месяцев используйте крем с SPF 50: свежая кожа легко пигментируется.
6. Контроль рецидива. При кондиломах контрольный осмотр обычно назначают через 1-3 месяца; при кожных образованиях по ситуации.
7. Результат гистологии. Если материал отправляли на исследование, обязательно получите заключение и обсудите его с врачом.

Онкологические риски ВПЧ: реальные цифры

Сами по себе кожные папилломы и кондиломы 6 и 11 типов злокачественными становятся крайне редко. Опасность связана с онкогенными типами, которые часто «живут» рядом. По данным ВОЗ, в 2022 году в мире было зарегистрировано около 660 тысяч новых случаев рака шейки матки и около 350 тысяч смертей от него. Практически все случаи этого рака связаны с ВПЧ.

Плоскоклеточный рак кожи, связанный с ВПЧ, встречается редко, чаще у людей с выраженным иммунодефицитом, например после трансплантации органов. Главный вывод: ВПЧ не приговор, но повод для регулярного скрининга. Рак шейки матки развивается годами, и дисплазию, выявленную на стадии предрака, успешно лечат.

Опасные эксперименты дома

• Аптечные прижигающие растворы (щелочные и кислотные). Без дерматоскопии вы не знаете, что прижигаете. Передозировка или попадание на здоровую кожу дает химический ожог, пигментацию, рубцы, в том числе келоидные. На лице и веках это особенно опасно.
• «Бабушкины» методы: нитка, чеснок, йод, чистотел. Перевязка ниткой нарушает кровоснабжение и вызывает некроз, но основание часто остается, а рана инфицируется. Сок чистотела и чеснок вызывают контактный дерматит и ожоги. Описаны случаи вторичной бактериальной инфекции, вплоть до флегмоны.
• Срезание бритвой, ногтями, ножницами. Кровотечение (у папиллом бывает хорошее кровоснабжение), инфицирование и аутоинокуляция: вирус переносится на соседнюю кожу, и вместо одной бородавки через месяц появляется «дорожка».

Риски у специалиста: о чем стоит знать

• Удаление без гистологии. Главная ятрогенная ошибка: принять меланому, базалиому или участок дисплазии за «простую папиллому» и испарить лазером. Опухоль может продолжить рост в глубине, а подтвердить диагноз уже нечем.
• Навязывание неэффективных препаратов. Дорогие курсы иммуностимуляторов и БАДов «для полного выведения вируса» не имеют доказательной базы. Если вам предлагают такой курс как обязательное условие лечения, это повод получить второе мнение.

Кондиломы и беременность

На фоне беременности кондиломы нередко растут быстрее и становятся рыхлыми. Это объясняется изменением местного иммунитета и кровоснабжения тканей. Риск передачи вируса ребенку при родах существует, но реализуется редко. Самое серьезное, хоть и редкое последствие: рецидивирующий респираторный папилломатоз у ребенка, когда папилломы разрастаются в гортани и мешают дыханию и голосу. Поэтому женщинам, планирующим беременность, лучше обследоваться и удалить кондиломы заранее, а при их появлении во время беременности наблюдаться у гинеколога и дерматовенеролога.

Психологическая сторона

Об этом говорят редко, но я вижу это постоянно. Образования на лице и шее снижают самооценку. Кондиломы вызывают тревогу, страх рака, стыд, чувство «испорченности», конфликты с партнером. Все это нормальные реакции на неприятную ситуацию. ВПЧ настолько распространен, что, по оценкам CDC, большинство сексуально активных людей хотя бы раз в жизни инфицируются им. Кондиломы не характеризуют вас как человека, это медицинская проблема, которая успешно решается.

Вакцинация: единственный способ специфической защиты

Против ВПЧ существуют вакцины трех основных вариантов:

• Двухвалентная: против типов 16 и 18.
• Четырехвалентная: против типов 6, 11, 16, 18, то есть защищает и от кондилом, и от основных онкогенных типов.
• Девятивалентная: против типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.

ВОЗ рекомендует в первую очередь вакцинировать девочек 9-14 лет, до начала половой жизни. Многие страны вакцинируют и мальчиков. Возможна «догоняющая» вакцинация до 26 лет; у взрослых 27-45 лет решение принимается индивидуально с врачом, потому что польза ниже, если человек уже встречался с вирусом. В 2022 году ВОЗ одобрила возможность однодозовой схемы для людей 9-20 лет.

Эффективность подтверждена крупными исследованиями. В шведском популяционном исследовании (Lei и соавт., New England Journal of Medicine, 2020), включившем около 1,7 млн женщин, у вакцинированных до 17 лет риск инвазивного рака шейки матки был ниже на 88%. В странах с массовой вакцинацией четырехвалентной вакциной, например в Австралии, частота аногенитальных бородавок у молодежи резко снизилась.

Важно: вакцина не лечит уже имеющуюся инфекцию и существующие кондиломы. Но она защищает от типов, с которыми человек еще не встречался, поэтому ее рассматривают и после удаления кондилом. В России вакцина против ВПЧ пока не входит в национальный календарь прививок, но доступна для вакцинации. Уточнить, какие вакцины есть в наличии и подходят ли они вам, можно на консультации.

Неспецифическая профилактика

• Барьерная контрацепция. Презерватив снижает риск заражения, хотя не устраняет его полностью.
• Ограничение числа половых партнеров. Риск инфицирования прямо связан с их количеством.
• Личная гигиена. Индивидуальные полотенца, бритвы, мочалки, пемза; обувь в бассейне, душевых, раздевалках.
• Бережное бритье и эпиляция. Не брейте поверх бородавок и кондилом: так вирус разносится по коже.
• Поддержка иммунитета. Не «иммуностимуляторами», а базовыми вещами: сон 7-9 часов, физическая активность, лечение хронических заболеваний, контроль ВИЧ-инфекции при ее наличии.

Регулярные осмотры и скрининг

• Женщинам. Регулярные визиты к гинекологу. Российские клинические рекомендации предусматривают цитологический скрининг с 21 года каждые 3 года, а с 30 до 65 лет цитологию в сочетании с тестом на ВПЧ высокого риска каждые 5 лет (или цитологию каждые 3 года). В рамках диспансеризации (приказ Минздрава России № 404н от 27.04.2021) цитологическое исследование мазка с шейки матки проводится женщинам 18-64 лет раз в три года.
• Мужчинам. Визит к урологу или дерматовенерологу при любых изменениях в интимной зоне, при смене партнера разумно обследоваться на ИППП.
• Всем. Раз в месяц осматривайте кожу при хорошем освещении с зеркалом, включая интимную зону, шею, подмышки, кожу головы. Фотографируйте образования: так легче заметить изменения.

Образ жизни

Отказ от курения снижает риск персистенции ВПЧ и прогрессирования дисплазии шейки матки. Управление стрессом, достаточный сон и сбалансированное питание с овощами и фруктами поддерживают нормальную работу иммунитета. Нормализация веса и углеводного обмена уменьшает склонность к появлению новых акрохордонов.

Кто за что отвечает

• Дерматовенеролог. Диагностирует и дифференцирует образования кожи и слизистых, выполняет биопсию, ведет пациентов с ИППП, назначает комплексный скрининг, направляет к смежным специалистам. Это главный врач для любых сомнительных образований и всех кондилом.
• Врач-косметолог. Удаляет доброкачественные образования вне интимной зоны после подтверждения диагноза. При сомнениях обязан направить к дерматологу или онкологу.
• Гинеколог. Кондиломы вульвы, влагалища, шейки матки, кольпоскопия, скрининг рака шейки матки, ведение беременных.
• Уролог. Кондиломы в области уретры, уретроскопия, обследование мужчин.
• Проктолог (колопроктолог). Кондиломы в анальном канале, аноскопия, ректороманоскопия.
• ЛОР-врач и стоматолог. Папилломы и кондиломы полости рта, глотки, гортани, осиплость голоса.
• Онколог, дерматоонколог. Подозрение на злокачественную опухоль, ведение пациентов с дисплазией высокой степени.

Сложные случаи, например обширные кондиломы у пациента с ВИЧ или сочетание кондилом с дисплазией шейки матки, ведут несколько специалистов совместно. Преимущество многопрофильного центра в том, что дерматовенеролог, гинеколог, уролог и проктолог работают в одной системе и обмениваются результатами обследований, а пациенту не приходится собирать документы по разным учреждениям.

• Лицензирование. Медицинская деятельность, включая косметологию и дерматовенерологию, требует лицензии в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности (постановление Правительства РФ № 852 от 01.06.2021). В лицензии перечислены конкретные работы и услуги. Проверить лицензию организации можно в едином реестре лицензий на сайте Росздравнадзора.
• Порядки и рекомендации. Помощь по профилю «дерматовенерология» оказывается по Порядку, утвержденному приказом Минздрава России № 924н от 15.11.2012; по профилю «косметология» по приказу № 381н от 18.04.2012. Диагностика и лечение аногенитальных бородавок регламентированы клиническими рекомендациями «Аногенитальные (венерические) бородавки», разработанными Российским обществом дерматовенерологов и косметологов.
• Направление к узкому специалисту. Косметолог при выявлении образований с признаками атипии или в интимной зоне направляет пациента к дерматовенерологу, онкологу или другому профильному врачу. Это требование порядка оказания помощи, а не формальность.
• Врачебная тайна. Статья 13 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» запрещает разглашать сведения о факте обращения, состоянии здоровья и диагнозе без согласия пациента, кроме случаев, прямо установленных законом. Результаты анализов на ИППП не сообщают работодателю, родственникам или партнеру. Обследование на ВИЧ может проводиться анонимно в соответствии с Федеральным законом № 38-ФЗ.

«Будет больно»

Современные методы удаления проводятся под местной анестезией, а небольшие образования удаляются за считаные минуты. Самая неприятная часть для большинства пациентов: укол анестетика, сравнимый с забором крови из пальца.

«А вдруг это рак»

Канцерофобия заставляет годами не ходить к врачу, и это парадокс: именно отсрочка превращает поправимое в опасное. Подавляющее большинство папиллом и кондилом доброкачественны. Если же выявится дисплазия или опухоль, чем раньше это случится, тем проще и эффективнее лечение.

«Стыдно показывать интимную зону»

Для дерматовенеролога кондиломы входят в число самых частых поводов обращения, он видит их ежедневно. Врач оценивает ткань, а не образ жизни. Ваши данные защищены законом о врачебной тайне.

«Само пройдет»

Иногда действительно проходит: часть кондилом регрессирует самостоятельно в течение нескольких месяцев. Но они также могут расти, распространяться и передаваться партнеру. А главное, без осмотра вы не знаете, кондилома ли это вообще. Выжидательная тактика допустима только после того, как врач поставил диагноз и исключил другие ИППП.

«Дорого»

Стоимость удаления зависит от метода, количества и размера образований, необходимости гистологии. Первичная консультация с дерматоскопией помогает понять реальный объем работы, и нередко выясняется, что «страшное» образование не требует удаления вовсе. Лечение последствий самолечения (рубцов, ожогов, запущенных случаев) почти всегда обходится дороже планового удаления.

«Не доверяю косметологам»

Оправданное сомнение. Проверьте, что специалист является врачом с медицинским образованием, работает в организации с лицензией на косметологию, проводит дерматоскопию и может отправить материал на гистологию. Если хоть одного пункта нет, ищите другого специалиста.

«Все равно вырастет снова»

Рецидивы кондилом действительно нередки, особенно в первые месяцы, потому что вирус остается в окружающих клетках. Но с каждым курсом лечения и восстановлением иммунного контроля вероятность снижается, у большинства людей организм со временем подавляет инфекцию. Контрольные визиты помогают удалить новые элементы, пока они маленькие.

«Как сказать партнеру»

Спокойно и фактами: ВПЧ очень распространен, может годами не проявляться и не указывает однозначно на измену. Партнеру полезно показаться врачу. Многие пары приходят на консультацию вместе, и врачу проще ответить на вопросы обоих.

Миф 1. «Папиллому можно перевязать ниткой»

Можно, но не нужно. Ткань отомрет, но основание может остаться, а рана инфицируется. Главное: вы не узнаете, что удалили. Под видом «папилломы» может скрываться невус или опухоль.

Миф 2. «Удаление провоцирует распространение по телу»

Распространение провоцирует травма: расчесывание, бритье, срезание в домашних условиях. Правильное удаление в медицинских условиях с антисептикой и уходом за раной не приводит к появлению новых образований. Если после процедуры появились новые элементы, скорее всего, они уже «сидели» в коже в виде субклинической инфекции.

Миф 3. «Кондиломы всегда означают измену»

Нет. Инкубационный период может длиться месяцами, а вирус годами сохраняться без проявлений и активироваться при снижении иммунитета. Появление кондилом в многолетних отношениях возможно без новых контактов у обоих партнеров.

Миф 4. «Народные средства не хуже медицинских»

Ни чистотел, ни чеснок, ни йод, ни эфирные масла не прошли клинических исследований эффективности при ВПЧ. Зато ожоги, дерматиты и рубцы после них хорошо описаны в медицинской литературе.

Миф 5. «После удаления вирус уходит из организма»

Удаление убирает видимое проявление, а не вирус. ВПЧ может оставаться в клетках вокруг. Хорошая новость в том, что у большинства людей иммунная система постепенно подавляет его сама, обычно в течение одного-двух лет.

Миф 6. «Папилломы и кондиломы это одно и то же»

Их объединяет вирусная природа (и то не всегда: многие «папилломы» невирусные), но различаются типы вируса, пути заражения, локализация, лечение и последствия. Кондиломы относятся к ИППП и требуют обследования у дерматовенеролога, а кожная папиллома после подтверждения диагноза может быть удалена как косметический дефект.

Кожные папилломы и мягкие фибромы на шее, лице и в подмышках, если они единичны, стабильны и не беспокоят, остаются косметической задачей. Их можно удалить у врача-косметолога, но только после дерматоскопии и с возможностью гистологии. Любые разрастания в интимной зоне и на слизистых, множественные и быстро растущие образования, кровоточивость, изменение цвета требуют дерматовенеролога. Кондиломы всегда медицинская проблема: это ИППП, при которой нужно обследоваться самому, показать врачу партнера, а женщинам проверить шейку матки.

Если вы узнали свою ситуацию в этой статье, не откладывайте визит. Специалисты многопрофильного медицинского центра МИРА в Екатеринбурге проведут осмотр и дерматоскопию, при необходимости назначат обследование и подберут безопасный метод удаления. Одна консультация избавит от сомнений, а часто и от самого образования.

• Фототерапия: ваш путеводитель в мир умного света
• RF-лифтинг: что это за процедура, как работает и какой эффект дает?
• Мезотерапия лица и волос

• Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Рак шейки матки»: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer
• Всемирная организация здравоохранения. Human papillomavirus and cancer (fact sheet): https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-papilloma-virus-and-cancer
• WHO. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, December 2022. Weekly Epidemiological Record: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9750
• IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 100B: Biological Agents. Human Papillomaviruses: https://publications.iarc.fr/119
• Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. Anogenital Warts: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm
• Centers for Disease Control and Prevention. Cancers Associated with Human Papillomavirus: https://www.cdc.gov/cancer/hpv/
• Gilson R. et al. 2019 IUSTI-Europe guideline for the management of anogenital warts. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2020: https://doi.org/10.1111/jdv.16465
• Winer R.L. et al. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. New England Journal of Medicine, 2006; 354: 2645-2654: https://doi.org/10.1056/NEJMoa053284
• Lei J. et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. New England Journal of Medicine, 2020; 383: 1340-1348: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1917338
• Клинические рекомендации «Аногенитальные (венерические) бородавки». Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России: https://cr.minzdrav.gov.ru
• Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки». Российское общество акушеров-гинекологов: https://cr.minzdrav.gov.ru
• Приказ Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»»: http://publication.pravo.gov.ru
• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»»: http://publication.pravo.gov.ru
• Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»: http://publication.pravo.gov.ru
• Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности»: http://publication.pravo.gov.ru
• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 13: http://www.kremlin.ru/acts/bank/34333
• Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»: http://www.kremlin.ru/acts/bank/7744
• Единый реестр лицензий Росздравнадзора: https://roszdravnadzor.gov.ru/services/licenses