Дорогие друзья! В рамках нашего проекта «Молодой доктор в клинике» мы хотим знакомить вас с работой представителей нового поколения отечественной косметологии. Нам кажется очень важным дать им возможность высказывать свое мнение наряду с авторитетными авторами. Ведь завтра признанными экспертами станут те, кто сегодня только приобретает клинический опыт.
Сегодня мы публикуем работу Екатерины Быстровой – научного сотрудника Института медицинских клеточных технологий, дерматокосметолога МЦ «Мира» (Екатеринбург). Недавно она стала победителем 1-го Всероссийского чемпионата врачей-косметологов «Сияние Байкала» в номинации LOW, где соревновались врачи с опытом работы до 5 лет (кстати, наши искренние поздравления!). Доктор Быстрова окончила Уральскую Государственную медицинскую академию в 2007 г. по специальности «Лечебное дело», затем интернатуру и ординатуру по специальности «Инфекционные болезни», ординатуру по специальности «Косметология» и интернатуру по специальности «Дерматовенерология». 2014-2017 г. — аспирантура по специальности «Клеточная биология, цитология, гистология». Работает врачом-косметологом с 2012 г. Освоила инъекционные, лазерные технологии, нитевой лифтинг.
Коррекция старческой атрофии кожи: комплексный подход
Диагноз «старческая атрофия кожи» все чаще встречается в медицинской карте пациентов, обращающихся за помощью к врачу-дерматологу, косметологу. И чем больше в нашем арсенале появляется медицинских технологий и препаратов, тем эффективнее можно нивелировать следы времени.
Мы понимаем, что любая болезнь имеет три вида лечения: этиотропное, патогенетическое и симптоматическое. Однако в вопросах старения кожи косметология долгое время была на уровне симптоматического лечения: пилинги при гиперкератозе, массажные техники при гравитационном птозе, пастозности лица, контурная пластика при наличии морщин и складок и др.
Сегодня набирают обороты более серьезные технологии, работающие на патогенетическом уровне: позитивная/негативная стимуляция синтетической функции фибробластов, увеличение пула фибробластов в коже. И, что не менее важно, врачи и пациенты начинают осознавать необходимость профилактики старения в молодом возрасте (25-44 лет по ВОЗ), когда еще нет выраженных морщин и складок, а имеются начальные признаки активности мимики и усталости. Безусловно, такие пациенты при вступлении в средний возраст (44-60 лет) будут сохранять признаки молодого лица намного дольше по сравнению с пациентами, не прибегавших к профилактике и лечению старческой атрофии на 1-й стадии.
Но встает вопрос, какую тактику выбрать, если пациент впервые обращается за косметологической помощью уже в среднем возрасте, а на лице явные признаки 2-й стадии старения? Важно понимать, что если пациент — женщина, и она не планирует ЗГТ в будущем, то наши возможности патогенетического лечения сильно ограничены, поскольку количество фибробластов на единицу площади кожи значительно снижается при вступлении в предменопаузальный период, и тем более, если первичное обращение пришлось на менопаузу.
Напомним, половые гормоны поддерживают клетки – фибробласты — в функционально активном состоянии, и они обеспечивают синтез компонентов межклеточного вещества дермы: коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты. Когда же уровень половых гормонов снижается, значительная часть фибробластов переходит в конечную стадию дифференцировки — фиброциты — функционально неактивные клетки, выполняющие в основном опорную функцию.
На первый план здесь необходимо выдвигать методики симптоматического лечения. Безусловно, можно долго и упорно стимулировать оставшиеся фибробласты, но ответ на подобные меры будет медленный и незначительный.
При составлении индивидуальной программы коррекции таким пациентам особенно важно учитывать все основные принципы лечения: длительность, индивидуальность, непрерывность, последовательность, комплексность.
Индивидуальность. Следует учитывать анамнез (возраст, фоновые заболевания, сопутствующая патология), психотип и морфотип пациента, образ жизни.
Непрерывность – не менее серьезный принцип лечения. Для врача-косметолога это нередко «больной» момент, так как объем оказываемой косметологической помощи ограничивается исключительно материальными возможностями пациента. Как следствие, ситуация часто принимает неспешный характер: помаленьку, чуть-чуть, от зарплаты до зарплаты – своеобразный «лайтовый разгон». Однако при такой тактике пациент никогда не получит максимального эффекта от проведенных процедур.
Длительность. Здесь нужно учесть желаемый результат и возможности организма с одной стороны, а с другой — материальную сторону вопроса, социальную активность и возраст пациента, исходное состояние кожи и наличие сопутствующей патологии.
Последовательность. На вооружении косметологов много различных препаратов и технологий, которые применяются при лечении старческой атрофии кожи. Всегда важно знать об их свойствах синергизма или антагонизма, чтобы спланировать введение нужного объема препарата в нужное место с минимизацией нежелательных побочных явлений. Например, заполнение морщин в периорбитальной области гелем на основе ГК с последующей коррекцией БТА (через 2 недели) приведет к меньшей отечности в этой зоне по сравнению с обратной тактикой (на фоне миорелаксации латеральной порции m. orbicularisoculi, которая сама по себе затрудняет лимфодренаж, введение геля приведет к более продолжительной пастозности век).
Комплексность. По нашему мнению, именно в этом принципе — вся суть индивидуальной программы. Зачастую врач руководствуется пожеланиями самого пациента: «поставьте ботокс», «заполните носогубку», «уберите брыли». При стратегии «реверансов» и удовлетворении первичных пожеланий пациента максимальный результат снова не будет достигнут. Вообще в наше время в сфере услуг сильна тенденция: человек чего-то хочет, но до конца не осознает, что на самом деле ему нужно и, главное, — зачем? Поэтому важно донести до него, что коррекция возрастных изменений не может быть ограничена только «ботоксом в межбровье» и «филлером в носогубку».
Исходя из понимания принципа комплексности, необходимо проводить коррекцию на всех уровнях мягких тканей лица, с которыми мы имеем юридическое право работать как врачи-косметологи, а именно: эпидермис, дерма, подкожно-жировая клетчатка, поверхностный слой мимические мышцы, нанадкостничный уровень.
Для того чтобы показать эффективность именно такой тактики, приведем пример из нашего клинического опыта.
Клинический случай
К нам в клинику обратилась пациентка Т., 47 лет.
Из анамнеза: удаление придатков и матки весной 2015 г. по поводу миомы матки, отсутствие менструации с 2015 г., ЗГТ не применяет; образ жизни — работа 2/2, общественная и семейная занятость; косметологическая коррекция ранее не проводилась. Предъявляла жалобы на появление морщин, снижение упругости и эластичности кожи.
Диагноз. В результате осмотра и сбора анамнеза был поставлен следующий диагноз: старческая атрофия кожи 2-й стадии (L57.4), розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип (L71), пигментные нарушения (L81).
После консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога-эндокринолога), понимая основные жалобы пациентки и учитывая все принципы лечения, была составлена индивидуальная программа коррекции.
Назначения
1. Эпидермис
- Наружный уход – Neocutis(Merz) – на весь период лечения.
- Для профилактики появления новых пигментных пятен и симптомов розацеа назначена фотопротекция и охранительный режим — избегать физиологических и экологических раздражителей.
- В качестве топической терапии розацеа назначен агонист α-адренергических рецепторов — 0,5% гель бримонидинатартрат, однократно/день на весь период курса лечения. При появлении папуло-пустулезных элементов – азелаиноваякислота 15% гель.
- Курс поверхностных пилингов Sculptura (Phitogen). Курс: 3 месяца, 2 процедуры в месяц с интервалом в 1 неделю, затем перерыв 3 недели (итого — 6 процедур).
2. Дерма
- Коррекция морщин средней степени глубины — BeloteroBalance (Merz ) (1раз в месяц, 2 процедуры).
- Коррекция поверхностных морщин — BeloteroSoft(1раз в месяц, 2 процедуры).
3. ПЖК
- Коррекция складок и глубоких морщин — Radiesse(Merz).
- Коррекция губ — BeloteroIntenseLidocaine.
Объем препарата — до полной коррекции в 1-2 этапа для каждой зоны.
4. Мышцы
- Коррекция мимических морщин – Xeomin (Merz) в верхней, средней и нижней трети лица.
5. Нанадкостничое введение с целью коррекции скуловой области препаратом Radiesse. Объем препарата — до полной коррекции в 1-2 этапа (1раз в месяц, 2 процедуры).
Всего за весь период лечения (февраль-май 2017 г.) было поставлено:
- SculpturaNormalForte – набор для курса пилингов;
- BeloteroSoft1,0 мл — 2 шприца;
- Belotero Balance 1,0 мл — 2 шприца;
- Belotero Intense Lidocaine 1,0 мл — 1шприц;
- Radiesse3,0мл -3 шприца;
- Xeomin – 110 ЕД.
Результаты
К третьему месяцу лечения мы получили видимый эффект:
- наблюдается значительная коррекция статистических морщин в лобной, межбровной, периорбитальной областях;
- лифтинг мягких тканей: поднялись уголки губ и бровей, уменьшились носо-щечные и носогубные складки, овал лица стал более четким;
- изменилось качество кожи: повысились упругость, эластичность, тургор.
Выводы
Назначая программу коррекции старческой атрофии кожи, мы считаем наиболее эффективным и обоснованным полный комплексный подход с учетом всех индивидуальных особенностей пациента в ограниченные сроки при необходимой интенсивности и без продолжительных перерывов. Такая тактика даст пациенту и врачу полное удовлетворение от проведенного лечения, а результаты коррекции возрастных изменений достигнут максимума и будут держаться продолжительное время.