Как проходит приём у дерматолога: что смотрит врач и какие анализы назначает

Многие откладывают визит к дерматологу по одной из трёх причин. Кажется, что «само пройдёт». Непонятно, что будет происходить в кабинете. Страшно, что назначат десяток анализов или найдут что-то серьёзное. В этой статье я пошагово разберу приём: как к нему подготовиться, о чём спросит врач, что он рассматривает на коже, волосах и ногтях, какие инструменты использует и какие анализы назначает при разных жалобах. Всё описанное опирается на порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» и действующие клинические рекомендации Минздрава России.

К дерматологу приходят не только с прыщами и сыпью. По порядку Минздрава (приказ № 924н) дерматовенеролог занимается болезнями кожи, её придатков (волос, ногтей, желёз), видимых слизистых и инфекциями, передаваемыми половым путём. Круг поводов для визита гораздо шире, чем принято думать.

Пять ситуаций, с которыми приходят на приём

• Человек не замечает проблемы. Родинка годами «была всегда», пятно не беспокоит. Такие образования часто находит врач во время профилактического осмотра или диспансеризации. Для многих это первая встреча с дерматологом.
• Симптом уже мешает. Зуд не даёт спать, волосы остаются на расчёске пучками, сыпь не проходит за неделю. Человек понимает, что проблема есть, но не знает, к кому идти.
• Человек ищет способ решения. Он сравнивает варианты: лечиться самому, пойти к терапевту, к дерматологу или сразу к трихологу. Здесь важно понять, какой специалист нужен.
• Человек выбирает клинику и врача. Он решает, пойти в поликлинику по ОМС или в частный центр, очно или онлайн.
• Решение принято. Остаётся записаться и подготовиться. Об этом отдельный раздел ниже.

У кого особые вопросы к приёму

• Родители маленьких пациентов. У детей чаще встречаются атопический дерматит, контагиозный моллюск, стригущий лишай, чесотка, гемангиомы. Родителей волнует, заразно ли это и можно ли ребёнку ходить в сад.
• Беременные. Во время беременности меняется пигментация, появляются растяжки и специфические дерматозы беременных. Многие препараты под запретом: изотретиноин, тетрациклины, метотрексат. Поэтому о беременности врача нужно предупредить сразу.
• Подростки с акне. Им важно, чтобы с ними говорили без нотаций, и чтобы лечение давало видимый результат. Подростки старше 15 лет по закону (ст. 54 Федерального закона № 323-ФЗ) сами дают согласие на медицинское вмешательство.
• Люди с меланомой в семье. Им нужен регулярный осмотр родинок, иногда с цифровым картированием.
• Пациенты с хроническими дерматозами. Это люди с псориазом, экземой, атопическим дерматитом, розацеа. Им нужно подобрать терапию, которая удержит ремиссию, и наблюдать за ней.
• Те, кто идёт впервые. Их главный вопрос: что будет в кабинете. Этот текст написан в первую очередь для них.

Какие жалобы означают, что пора записаться

Если вы узнали себя хотя бы в одной строке, приём дерматолога поможет быстрее, чем поиск ответов в интернете. Врачу хватает нескольких минут осмотра, чтобы отличить безобидное изменение от того, что требует обследования.

О чём человек часто не решается спросить

За вопросом «как проходит приём» почти всегда стоят другие, невысказанные. Заразно ли это для семьи? Узнает ли кто-то, если это ИППП? Придётся ли раздеваться? Не рак ли это? Все эти вопросы нормальны. Врач слышит их каждый день. Сведения о здоровье составляют врачебную тайну (ст. 13 закона № 323-ФЗ), а в кожно-венерологических диспансерах обследоваться на ИППП во многих случаях можно анонимно.

Дерматолог, дерматовенеролог, трихолог: в чём разница

В российской номенклатуре специальностей есть «дерматовенерология». Поэтому «дерматолог» и «дерматовенеролог» обычно означают одного и того же врача. Другие направления представляют собой узкие профили внутри этой специальности или рядом с ней.

Поликлиника, КВД, частная клиника или онлайн

Как записаться

• По ОМС: через портал Госуслуг, регистратуру или колл-центр поликлиники. Если записи к дерматовенерологу напрямую нет, сначала идут к терапевту или педиатру за направлением.
• В частную клинику: по телефону, через сайт или мессенджер. Направление не требуется.
• В срочном случае: при быстро распространяющейся сыпи с температурой, пузырях на большой площади или отёке лица звоните 103 или 112, не ждите плановой записи.

В Екатеринбурге записаться к дерматовенерологу в медицинском центре «Мира» можно без направления. В этом же центре можно сдать нужные анализы и при необходимости сразу попасть к смежному специалисту.

Какие документы взять

• паспорт;
• полис ОМС или ДМС, если приём по страховке;
• направление, если оно требуется по правилам вашей поликлиники;
• результаты анализов, биопсий и выписки за последние 6-12 месяцев;
• для ребёнка: свидетельство о рождении и документ законного представителя.

Перед осмотром и процедурами вы подпишете информированное добровольное согласие. Этого требует статья 20 закона № 323-ФЗ. Вы имеете право отказаться от любого вмешательства или выбрать только часть из предложенного.

Самая частая причина повторного визита кроется не в сложном диагнозе, а в неподготовленной коже. Пациент намазал сыпь гормональным кремом, и картина изменилась. Или обработал её зелёнкой, и врач не видит цвет элементов. Или накануне принимал противогрибковое средство, и соскоб показывает ложноотрицательный результат.

Что нельзя делать перед приёмом

Что подготовить самому

1. Сформулируйте жалобы и вопросы. Запишите 3-5 главных вопросов. В кабинете волнение мешает вспомнить важное.
2. Составьте список лекарств. Включите всё: таблетки, кремы, БАД, витамины, гормональную контрацепцию. Некоторые препараты сами вызывают сыпь, выпадение волос или фоточувствительность.
3. Ведите дневник симптомов. Когда всё началось, что предшествовало (новый порошок, лекарство, стресс, поездка), как менялось, что помогало.
4. Сделайте фото в динамике. Сыпь при крапивнице может исчезнуть к приёму. Фото при дневном свете с одного ракурса покажет врачу то, чего он уже не увидит.

Как подготовиться к анализам

• Кровь из вены сдают натощак после 8-12 часов без еды. Воду пить можно. За сутки лучше исключить алкоголь и интенсивные тренировки, за час не курить.
• Половые гормоны у женщин обычно сдают на 2-5 день менструального цикла, если врач не указал другие сроки.
• Соскоб на демодекс сдают без утреннего умывания и без косметики на лице.
• Кожные аллергопробы требуют отмены антигистаминных препаратов, обычно за 5-7 дней до прик-тестов. Для патч-тестов важнее не наносить гормональные мази на спину примерно неделю. Точный срок отмены определяет врач: самостоятельно прекращать лечение хронической болезни нельзя.
• Мазки на ИППП у женщин не берут во время менструации. Мочиться нельзя за 2-3 часа до забора, а за 1-2 дня стоит отказаться от спринцеваний и местных препаратов.

Первичный приём дерматолога обычно длится 20-40 минут. Время зависит от жалобы и от того, нужна ли процедура в тот же день. В целом сценарий одинаков в большинстве клиник.

Шаг первый: регистратура и анкета

Вас попросят заполнить анкету: контакты, хронические болезни, аллергии, лекарства, иногда беременность и курение. В период эпидемий на входе могут измерить температуру. Чем честнее анкета, тем меньше времени врач потратит на уточнения.

Шаг второй: беседа и сбор анамнеза

Врач начинает с вопросов. Для дерматолога анамнез работает как ключ: одинаково выглядящая сыпь может оказаться аллергией, инфекцией или проявлением болезни внутренних органов. Обычно спрашивают:

• Жалобы: где высыпания, зудят ли, жгут или болят, усиливается ли зуд ночью (типично для чесотки).
• Историю болезни: когда началось, как развивалось, есть ли сезонность (псориаз часто обостряется зимой), что провоцирует.
• Аллергологический анамнез: реакции на лекарства, металлы (никель в пряжках и серьгах), латекс, косметику, продукты.
• Семейный анамнез: псориаз, атопия, бронхиальная астма, меланома у кровных родственников.
• Сопутствующие болезни: сахарный диабет, болезни щитовидной железы, ЖКТ, печени, аутоиммунные заболевания.
• Образ жизни: питание, уход и косметика, профессиональные вредности (химия, перчатки, частое мытьё рук), загар, солярий.

Про солярий спрашивают не из любопытства. Международное агентство по изучению рака (IARC) в 2009 году отнесло ультрафиолетовые устройства для загара к группе 1, то есть к доказанным канцерогенам для человека.

Шаг третий: осмотр «с головы до пят»

Хороший осмотр проходит при ярком свете, желательно близком к дневному. Врач осматривает не только ту зону, на которую вы жалуетесь. Причина простая: при псориазе важны ногти и волосистая часть головы, при чесотке межпальцевые промежутки, при красном плоском лишае слизистая щёк. Полный осмотр кожи включает:

• кожу всего тела, включая стопы, межпальцевые промежутки, ягодичную складку;
• волосистую часть головы;
• слизистые: полость рта, губы, иногда конъюнктиву;
• ногтевые пластины рук и ног;
• при жалобах со стороны половых органов: аногенитальную область.

Осмотр интимных зон проводится только с вашего согласия. Вы можете раздеваться частями: сначала верх, потом низ.

Шаг четвёртый: пальпация и простые пробы

После осмотра врач ощупывает кожу и выполняет несколько быстрых безболезненных тестов:

• Пальпация показывает тургор и температуру кожи, плотность и глубину элементов, размер и болезненность лимфоузлов.
• Диаскопия (витропрессия). Врач надавливает на элемент прозрачным стеклом. Воспалительное покраснение бледнеет, кровоизлияние остаётся. При туберкулёзе кожи проявляется характерный желтовато-бурый цвет, симптом «яблочного желе».
• Дермографизм. Тупым предметом проводят по коже. Белая полоса типична для атопического дерматита. Приподнятый красный валик указывает на дермографическую крапивницу.
• Специфические симптомы. При псориазе поскабливание бляшки даёт «псориатическую триаду»: стеариновое пятно, терминальную плёнку и точечное кровотечение. Симптом Никольского (отслойка эпидермиса при трении) помогает заподозрить пузырчатку и другие тяжёлые буллёзные болезни.

Шаг пятый: рабочий диагноз и план

В конце приёма врач формулирует диагноз по Международной классификации болезней. В России сейчас применяется МКБ-10, переход на МКБ-11 готовится. Если диагноз не очевиден, врач называет дифференциальный ряд, то есть 2-3 состояния, которые нужно различить. Затем он объясняет, какие анализы помогут их разграничить и какое лечение можно начать уже сейчас.

Язык сыпи: первичные и вторичные элементы

Дерматолог описывает сыпь особым языком. Каждый элемент имеет название, и сочетание элементов уже подсказывает диагноз. Первичные элементы возникают на неизменённой коже. Вторичные появляются в результате развития первичных.

Кроме типа элемента врач отмечает локализацию, симметричность, цвет, чёткость границ, размер, склонность к слиянию. Например, симметричные бляшки на локтях и коленях с серебристыми чешуйками почти всегда означают псориаз. Кольцевидное пятно с шелушащимся валиком по краю характерно для грибковой инфекции.

Родинки: правило ABCDE и 7-точечный чек-лист

Оценка новообразований относится к самым ответственным частям приёма. По данным ежегодного сборника «Злокачественные новообразования в России» (МНИОИ им. П. А. Герцена), опухоли кожи стабильно входят в число самых частых локализаций рака в стране. Меланома составляет меньшую часть, но именно она опаснее всего. При раннем обнаружении её лечат хирургически с хорошим прогнозом.

Врач использует правило ABCDE (Friedman и соавт., 1985; пункт E добавлен в 2004 году, Abbasi и соавт., JAMA):

• A (Asymmetry): асимметрия. Половинки родинки не совпадают.
• B (Border): неровные, размытые, «рваные» края.
• C (Color): неоднородный цвет, несколько оттенков (коричневый, чёрный, красный, серо-голубой).
• D (Diameter): диаметр больше 6 мм.
• E (Evolving): изменение размера, формы, цвета, появление зуда или кровоточивости.

Не всё тёмное и выпуклое опасно. Себорейный кератоз («старческие бородавки»), папилломы, дерматофибромы, гемангиомы выглядят тревожно, но доброкачественны. Отличить их от меланомы на глаз иногда трудно даже опытному врачу, поэтому сомнительное образование всегда смотрят под дерматоскопом.

Отдельно врач обращает внимание на признак «гадкого утёнка»: родинка, которая не похожа на все остальные у этого человека, заслуживает внимания даже без классических признаков ABCDE.

Волосы и кожа головы

При жалобах на выпадение волос врач определяет тип алопеции:

• андрогенная: истончение в теменной зоне у мужчин и по пробору у женщин;
• очаговая (гнёздная): круглые участки полного облысения, часто с внезапным началом;
• диффузная (телогеновое выпадение): равномерное поредение через 2-3 месяца после стресса, болезни с высокой температурой, родов, жёсткой диеты;
• рубцовая: с разрушением фолликулов. Её важно распознать рано, потому что потерянные волосы не восстанавливаются.

Врач выполняет тест натяжения (pull-test): если при лёгком потягивании пряди из 50-60 волос выходит больше 5-6 волос, выпадение активно. Оценивается плотность, диаметр стержня, наличие перхоти, покраснения, себорейных корок.

Ногти

Изменения ногтей бывают отдельной болезнью или сигналом общей. Онихомикоз проявляется утолщением, желтизной, крошением с края. Онихолизис представляет собой отслоение пластины от ложа. Точечные вдавления («напёрсток») и «масляные пятна» характерны для псориаза. Поперечные борозды (линии Бо) появляются после тяжёлой болезни. Ложкообразные ногти бывают при дефиците железа. Поэтому при «простой» жалобе на ногти врач может предложить анализ крови.

Инструменты: дерматоскоп, лампа Вуда, трихоскоп

Дерматоскопия входит в стандарт современного приёма. Дерматоскоп увеличивает изображение примерно в 10 раз и убирает блики с поверхности кожи. Врач видит пигментную сеть, точки, глобулы, сосудистый рисунок. Этих деталей невооружённым глазом не видно. Метод безболезненный и занимает 1-2 минуты на образование.

• Иммерсионная (контактная) дерматоскопия: на кожу наносят гель или масло, линзу прижимают к коже.
• Поляризационная дерматоскопия: работает без жидкости, лучше показывает сосуды и глубокие структуры.
• Цифровое картирование родинок: система фотографирует всё тело и отдельные образования, сохраняет их в базе, а при повторном визите сравнивает снимки. Это особенно полезно людям с множественными родинками. Алгоритмы искусственного интеллекта в таких системах помогают врачу, но не заменяют его: решение об удалении принимает специалист.

Дерматоскоп применяют не только для родинок. По сосудистому рисунку различают базалиому (древовидные сосуды), псориаз (точечные сосуды), розацеа (полигональная сеть). При чесотке под дерматоскопом виден клещ в конце хода. Этот признак называют «дельтаплан».

Лампа Вуда испускает длинноволновый ультрафиолет, около 365 нм. Осмотр проводят в затемнённом помещении. Разные микроорганизмы и нарушения пигментации дают характерное свечение.

Важная оговорка: трихофития (ещё одна форма лишая) под лампой Вуда обычно не светится. Отсутствие свечения не исключает грибок, поэтому окончательный ответ даёт лабораторный соскоб.

Трихоскопия означает дерматоскопию кожи головы и волос. Она показывает соотношение тонких и толстых волос (признак андрогенной алопеции), «волосы в виде восклицательного знака» (очаговая алопеция), состояние устьев фолликулов. Фототрихограмма позволяет посчитать плотность и долю растущих волос на выбритом участке. Онихоскопия применяется для осмотра ногтей: отличает грибок от травмы и псориаза, помогает заметить подногтевую меланому.

Анализы в дерматологии решают три задачи. Первая: подтвердить диагноз, например найти грибок в соскобе. Вторая: найти внутреннюю причину, например дефицит железа при выпадении волос. Третья: безопасно начать лечение, ведь многие системные препараты требуют контроля печени, крови, липидов. Если диагноз ясен по осмотру, анализы могут вообще не понадобиться.

Общие анализы крови

• Общий анализ крови и СОЭ: признаки воспаления, анемии, эозинофилия (бывает при аллергии и паразитозах).
• С-реактивный белок: маркер активного воспаления, например при хронической крапивнице или гнойных процессах.
• Биохимия: АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, глюкоза, липиды, электролиты. Их назначают перед системной терапией (изотретиноин, метотрексат, тербинафин) и во время неё, а также при зуде без сыпи, который бывает при болезнях печени и почек.

Гормоны

• Половые гормоны и ДГЭА-С: у женщин с акне, избыточным ростом волос (гирсутизмом), андрогенной алопецией, нарушениями цикла. Обычно оценивают общий и свободный тестостерон, ГСПГ, ДГЭА-С, ЛГ, ФСГ, пролактин, 17-ОН-прогестерон. Клинические рекомендации по акне предписывают гормональное обследование при признаках гиперандрогении, а не каждой пациентке.
• Гормоны щитовидной железы (ТТГ, при необходимости Т4 свободный, антитела к ТПО): при диффузном выпадении волос, сухости кожи, хронической крапивнице.
• Инсулин и индекс HOMA-IR: при подозрении на инсулинорезистентность у пациентов с акне, чёрным акантозом (бархатистым потемнением кожи в складках), синдромом поликистозных яичников.

Аллергологические и иммунологические исследования

• Общий IgE: помогает оценить атопический фон, но не называет конкретный аллерген. Нормальный IgE не исключает аллергию.
• Специфические IgE и мультиплексные аллергочипы: определяют чувствительность к десяткам и сотням аллергенов и их молекулярных компонентов. Анализ можно сдавать, не отменяя антигистаминные препараты.
• Кожные патч-тесты (аппликационные пробы): главный метод при аллергическом контактном дерматите. Пластыри со стандартными аллергенами (никель, консерванты, ароматизаторы, компоненты резины) клеят на спину на 48 часов. Результат оценивают через 48 и 72-96 часов.
• Антинуклеарные антитела (АНА): при подозрении на красную волчанку, склеродермию, дерматомиозит.

Международные рекомендации по крапивнице (EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI, 2022) при хронической форме советуют ограниченный базовый набор: общий анализ крови, СОЭ и/или СРБ, общий IgE и IgG к тиреопероксидазе. Большие «панели на всё» без конкретной гипотезы не рекомендуются. Это хороший ориентир: грамотный врач назначает анализы под вопрос, а не «на всякий случай».

Инфекции

• ИППП: сифилис (нетрепонемные и трепонемные тесты), хламидии, гонорея, трихомонады, микоплазма genitalium методом ПЦР, ВПЧ высокого онкогенного риска.
• ВИЧ, гепатиты B и C: при подозрении на ИППП, перед биологической терапией, перед операциями, при некоторых высыпаниях (например, красный плоский лишай связан с гепатитом C).
• Герпесвирусы: ПЦР из содержимого пузырька точнее, чем антитела в крови.

Сифилис заслуживает отдельного упоминания. Его вторичный период проявляется сыпью, которая может напоминать аллергию, лишай или псориаз. Поэтому дерматолог иногда назначает анализ на сифилис даже без жалоб «ниже пояса». Это стандартная практика, а не подозрение в адрес пациента.

Соскобы, посевы и микроскопия

Демодекс живёт на коже большинства взрослых людей. Поэтому сам факт его обнаружения ещё не диагноз. Значение имеет количество клещей и клиническая картина, например при розацеа или демодекозе.

Биопсия: когда без неё не обойтись

Биопсия означает взятие маленького кусочка кожи для исследования под микроскопом. Её назначают, когда диагноз нельзя установить по осмотру и анализам или когда есть подозрение на опухоль. Процедуру выполняют под местной анестезией, поэтому больно бывает только в момент укола обезболивающего.

Полученный материал отправляют на гистологическое исследование. Результат обычно готов через 7-14 дней. Если нужно уточнить тип опухоли или аутоиммунное заболевание, выполняют иммуногистохимию или прямую реакцию иммунофлюоресценции (например, при пузырчатке и пемфигоиде). Цитологическое исследование (мазок или отпечаток) даёт ответ быстрее, но менее информативно, чем гистология.

Дополнительные исследования

• УЗИ кожи и мягких тканей. Высокочастотные датчики показывают глубину образования, его связь с окружающими тканями. УЗИ лимфоузлов проводят при опухолях и увеличенных узлах.
• Витамины и микроэлементы: ферритин, витамин D, B12, цинк. Чаще всего их проверяют при выпадении волос, ломкости ногтей, хронических дерматозах.
• Кал на яйца гельминтов и простейших: назначают по показаниям, например при эозинофилии или соответствующем эпидемиологическом анамнезе. Связь «паразиты вызывают сыпь» в быту сильно преувеличена.
• Анализ кала «на дисбактериоз» не входит в клинические рекомендации по основным дерматозам. Если его назначают как обязательный при каждом акне, стоит спросить врача о причине.
• Генетические тесты: при подозрении на наследственные дерматозы (ихтиозы, буллёзный эпидермолиз), а также молекулярный анализ опухоли при меланоме для выбора лекарственной терапии. Эти исследования назначают по строгим показаниям.

Кожа часто отражает то, что происходит в организме. Дерматолог выступает первым звеном и при необходимости подключает коллег:

В медицинском центре «Мира» в Екатеринбурге эти специалисты работают в одной клинике. Благодаря этому консультацию, анализы и визит к смежному врачу часто можно уложить в короткие сроки, не собирая документы по разным учреждениям.

Ниже приведены типичные ситуации, с которыми приходят к дерматологу. По таблице видно, почему одному пациенту назначают только осмотр, а другому целый список.

Отдельные группы требуют особого подхода. Аутоиммунные дерматозы (пузырчатка, красная волчанка, склеродермия) почти всегда требуют биопсии и иммунологических анализов. Наследственные и редкие дерматозы (ихтиозы, нейрофиброматоз) диагностируют с участием генетиков. С эстетическими проблемами (пигментация, рубцы, возрастные изменения) тоже стоит начинать с дерматолога: например, мелазму нужно отличить от других нарушений пигментации до того, как выбирать пилинги или лазер.

Диагноз и оценка тяжести

По итогам визита вы получите заключение с диагнозом (точным или предварительным до получения анализов) и рекомендациями. При хронических дерматозах врач измеряет тяжесть с помощью стандартных индексов. Так видно, работает ли лечение, и можно обосновать переход на более сильную терапию.

Лечение: наружное и системное

Наружные средства применяются чаще всего. Это топические глюкокортикостероиды разной силы, ингибиторы кальциневрина (для лица и складок), кератолитики с салициловой кислотой и мочевиной, противогрибковые и антибактериальные кремы, ретиноиды и азелаиновая кислота при акне.

Системная терапия нужна при распространённых и тяжёлых формах. В неё входят антигистаминные препараты, противогрибковые таблетки, изотретиноин, антибиотики, метотрексат, генно-инженерные биологические препараты. Такие средства назначают только после оценки противопоказаний и с контролем анализов.

Многие пациенты боятся гормональных мазей. Под контролем врача и правильными курсами современные топические стероиды безопасны. Чаще проблемы возникают из-за обратного: недостаточного нанесения, из-за которого болезнь не проходит и тянется месяцами.

Сколько мази наносить: правило FTU

Чтобы доза не зависела от «на глаз», используют единицу FTU (fingertip unit, Long и Finlay, 1991). Одна FTU равна полоске крема из тюбика со стандартным отверстием, длиной от кончика указательного пальца до первой складки. Это около 0,5 г, и такого количества хватает на участок размером с две ладони взрослого.

Процедуры

• Фототерапия (узкополосный УФВ 311 нм, ПУВА) при псориазе, витилиго, атопическом дерматите.
• Криотерапия жидким азотом: бородавки, кератомы, актинический кератоз.
• Лазерное лечение: сосудистые образования, пигментация, рубцы, удаление доброкачественных образований.
• Электрокоагуляция и хирургическое удаление новообразований. Удалённое образование, если есть малейшие сомнения, отправляют на гистологию.

Уход, без которого лечение не работает

• Эмоленты, то есть средства, которые восстанавливают кожный барьер. При атопическом дерматите клинические рекомендации называют их основой терапии, наносить их нужно ежедневно, даже в ремиссии.
• Мягкое очищение: синдеты и гели без агрессивных сульфатов, тёплая, а не горячая вода.
• Фотозащита. SPF 30 блокирует около 97% УФВ-лучей, SPF 50 около 98%. Важнее цифры правильное нанесение: примерно 2 мг/см², обновление каждые 2 часа и после купания.
• Быт и питание. При контактной аллергии нужно исключить аллерген, при атопии выбирать хлопковую одежду и поддерживать умеренную влажность воздуха. Диету назначают только при доказанной пищевой аллергии: необоснованные ограничения особенно вредны детям.

Что будет после приёма

Врач назначит дату контрольного визита. При акне это обычно 6-8 недель, так как раньше эффект оценить трудно. При острой сыпи срок составляет 1-2 недели. При системной терапии визиты совпадают с контролем анализов. Для родинок из группы наблюдения врач определяет интервал повторного осмотра, часто 3-6 или 12 месяцев в зависимости от риска.

Что можно и чего нельзя онлайн

По статье 36.2 закона № 323-ФЗ и приказу Минздрава № 965н телемедицинская консультация «врач-пациент» не заменяет первичный очный приём. Дистанционно можно дать рекомендации по профилактике, оценить необходимость очного визита, скорректировать ранее назначенное лечение после очного осмотра. Поставить новый диагноз по фото врач не вправе. Кроме того, фото не показывает структуру родинки так, как дерматоскоп. Если родинка изменилась, нужен очный приём.

Детский приём

До 15 лет согласие на вмешательство дают родители или законные представители. Они же присутствуют при осмотре. Детский дерматолог учитывает, что многие взрослые препараты детям противопоказаны. Он также помогает решить практические вопросы: заразно ли это, нужна ли справка, как обрабатывать игрушки при микроспории.

Диспансеризация

Приказ Минздрава № 404н включает в профилактический осмотр и диспансеризацию осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний. Он включает осмотр кожи, слизистых губ и полости рта, пальпацию лимфоузлов и щитовидной железы. Это бесплатный способ проверить кожу. Если врач заметит подозрительное образование, он направит к профильному специалисту.

Из чего складывается стоимость

Итоговая сумма зависит не только от цены консультации. В чек могут войти дерматоскопия (в одних клиниках она входит в приём, в других оплачивается отдельно, иногда за каждое образование), соскобы, лабораторные анализы, биопсия с гистологией, процедуры. Перед визитом спросите в регистратуре, что входит в стоимость приёма. Так вы избежите сюрпризов.

Как сэкономить без потери качества

• Приходите подготовленным. Это самый простой способ избежать повторного платного визита из-за неинформативного соскоба.
• Берите прошлые анализы. Свежие результаты (обычно до 1-3 месяцев, в зависимости от показателя) повторять не нужно.
• Используйте диспансеризацию для бесплатного осмотра кожи.
• Проверьте программу ДМС. Консультации и анализы у дерматолога часто в неё входят.
• Оформите налоговый вычет. По статье 219 Налогового кодекса можно вернуть 13% расходов на лечение и анализы (с 2024 года лимит социальных вычетов составляет 150 000 рублей в год). Клиника должна иметь лицензию, а вам потребуется справка об оплате медицинских услуг.
• Следите за акциями клиники на комплексные программы, например «приём + дерматоскопия всех родинок».

«Мне стыдно показывать интимные зоны»

Для врача кожа в любом месте тела представляет собой просто кожу. Осмотр интимных зон проводится только с согласия пациента и только тогда, когда это нужно для диагноза. Вы можете попросить врача того же пола, если это возможно в клинике, или присутствие медсестры. Можно раздеваться поэтапно. Врачебная тайна защищена законом.

«Боюсь, что будет больно»

Большая часть приёма не причиняет боли: беседа, осмотр, дерматоскопия, лампа Вуда, соскоб на грибок. Неприятно бывает при взятии мазка на ИППП и при уколе анестетика перед биопсией. Саму биопсию под местной анестезией пациент чувствует как давление, а не как боль.

«А вдруг это рак»

Этот страх понятен, но он работает против вас. Большинство родинок и образований, с которыми приходят к врачу, оказываются доброкачественными. Если же обнаруживается меланома или базалиома на ранней стадии, их удаляют хирургически, и прогноз при раннем выявлении благоприятный. Откладывание визита из-за страха обходится дороже, чем правда.

«Назначат кучу лишних анализов»

Хорошее правило: у каждого анализа должен быть понятный ответ на вопрос «что изменится, если результат окажется плохим?». Спросите врача, зачем нужно каждое исследование. Грамотный специалист объяснит логику: этот анализ исключает грибок, а этот нужен перед назначением таблеток. Вы вправе отказаться от части обследования, и врач зафиксирует это в карте.

«Боюсь побочных эффектов лекарств»

Именно для этого перед системной терапией проверяют печень, кровь, липиды, исключают беременность, а во время лечения повторяют анализы. Контроль придуман не для перестраховки, а чтобы вовремя заметить реакцию и скорректировать дозу.

«Само пройдёт»

Иногда так и бывает, например с острой крапивницей после известного триггера. Но грибок кожи, чесотка, псориаз, акне с рубцеванием и меланома сами не проходят. Самолечение гормональной мазью может «замаскировать» грибок: картина смажется, и диагностика потом усложнится.

«Обязательно ли смотреть всё тело»

Если вы пришли с бородавкой на пальце, полный осмотр не обязателен, хотя врач может его предложить. Если же речь о родинках, псориазе, зуде или неясной сыпи, осмотр всего тела нужен. Меланома часто возникает на спине, где сам человек её не видит, а подсказки для диагноза обнаруживаются на ногтях, коже головы или слизистых.

«Можно ли обойтись без анализов»

Во многих случаях да. Типичный псориаз, акне лёгкой степени, себорейный дерматит, бородавки и контагиозный моллюск диагностируют клинически. Анализы нужны, когда картина неоднозначна или предстоит системная терапия.

Если вы откладываете визит из-за одного из этих страхов, попробуйте сделать первый шаг в формате короткой консультации. Врачи медицинского центра «Мира» в Екатеринбурге начинают приём с беседы, объясняют каждую манипуляцию и составляют план обследования под вашу ситуацию, без обязательного пакета анализов.

• «Анализы назначают ради наживы». Клинические рекомендации Минздрава чётко описывают, какие исследования нужны при конкретном диагнозе. Перед изотретиноином, метотрексатом или биологической терапией анализы обязательны, это вопрос безопасности. Если назначение кажется избыточным, просто спросите врача, что даст каждый анализ.
• «К дерматологу ходят только с прыщами». Дерматовенеролог занимается кожей, волосами, ногтями, слизистыми, ИППП и первым выявляет опухоли кожи.
• «Осмотр всегда долгий и неприятный». Типичный первичный приём занимает 20-40 минут, большая часть этого времени уходит на разговор. Дерматоскопия и лампа Вуда безболезненны.
• «Родинку нельзя трогать и удалять, иначе будет рак». Удаление с гистологическим исследованием представляет собой стандартный способ диагностики и лечения. Опасна не процедура, а удаление без гистологии и без предварительной дерматоскопии.

Самоосмотр раз в месяц

Американская академия дерматологии советует ежемесячно осматривать кожу самостоятельно. Для этого нужны хорошее освещение, большое зеркало и маленькое ручное, а для спины и кожи головы помощь близкого человека.

1. Осмотрите лицо, уши, шею, кожу головы (раздвигая волосы).
2. Осмотрите грудь, живот, у женщин кожу под грудью.
3. Осмотрите руки со всех сторон, ладони, промежутки между пальцами, ногти.
4. Осмотрите спину и ягодицы с помощью зеркала.
5. Осмотрите ноги, стопы, подошвы, межпальцевые промежутки, ногти.
6. Сфотографируйте заметные родинки, чтобы сравнивать их со временем.

Защита от солнца

По данным ВОЗ, ультрафиолетовое излучение служит главным внешним фактором риска рака кожи. Базовые правила: избегать солнца в часы наибольшей активности (примерно с 11 до 16), носить одежду и шляпу, использовать средства с SPF 30-50+ на открытых участках, отказаться от солярия. Детей до года советуют держать в тени.

Регулярные осмотры у врача

Единого графика для всех не существует. Людям с большим количеством родинок (более 50), атипичными невусами, меланомой у родственников, солнечными ожогами в детстве и светлой кожей обычно рекомендуют осмотр у дерматолога 1 раз в 6-12 месяцев или по индивидуальному графику. Остальным достаточно ежемесячного самоосмотра, осмотра на диспансеризации и визита при любых изменениях.

• Папилломы и кондиломы: когда это косметика, а когда нужен дерматовенеролог
• Акне у взрослых: кто поможет, дерматолог, эндокринолог или гастроэнтеролог
• Осторожно: кожа ребенка!

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 13, 20, 21, 36.2, 54). Официальный интернет-портал правовой информации: http://pravo.gov.ru
• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»». https://minzdrav.gov.ru
• Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения». https://minzdrav.gov.ru
• Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». https://minzdrav.gov.ru
• Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России (акне, псориаз, атопический дерматит, крапивница, меланома кожи, микозы, розацеа). https://cr.minzdrav.gov.ru
• ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России. https://cnikvi.ru
• Российское общество дерматовенерологов и косметологов. https://www.rodv.ru
• Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность). Ежегодный сборник МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. https://nmicr.ru
• World Health Organization. Ultraviolet radiation: fact sheet. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ultraviolet-radiation
• IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 100D: Radiation (solar and ultraviolet radiation, UV-emitting tanning devices). https://monographs.iarc.who.int
• World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD-10, ICD-11). https://icd.who.int
• Friedman R. J., Rigel D. S., Kopf A. W. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA Cancer J Clin. 1985;35(3):130-151.
• Abbasi N. R. et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA. 2004;292(22):2771-2776.
• MacKie R. M. Clinical recognition of early invasive malignant melanoma. BMJ. 1990;301:1005-1006.
• Long C. C., Finlay A. Y. The finger-tip unit: a new practical measure. Clin Exp Dermatol. 1991;16(6):444-447.
• Zuberbier T. et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734-766.
• American Academy of Dermatology. How to perform a skin self-exam. https://www.aad.org
• Налоговый кодекс Российской Федерации, ст. 219 «Социальные налоговые вычеты». Федеральная налоговая служба: https://www.nalog.gov.ru