Псориаз: почему возвращается и что делать кроме мазей

Знакомая история: полгода мазей, бляшки побледнели, кожа почти чистая, и вы выдыхаете. Через месяц на локте или в волосах снова появляется красное шелушащееся пятно. Это не ваша ошибка и не «плохая мазь». Псориаз — хроническое иммуновоспалительное заболевание всего организма. Кожа показывает только видимую часть процесса. Ниже разберём, почему болезнь возвращается и почему одни наружные средства редко дают долгую ремиссию. Отдельно поговорим о методах, которые помогают контролировать псориаз годами: системных препаратах, биологической терапии, фототерапии, санаторном лечении, питании, работе со стрессом и правильном уходе за кожей.

Хроническое воспаление, которое не передаётся другим

Псориаз — хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание. Иммунная система по ошибке поддерживает воспаление в собственной коже, а иногда в суставах, сосудах и других органах. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире псориазом болеют не менее 100 миллионов человек. В разных странах распространённость составляет от 0,09% до 11,4% населения. В 2014 году Всемирная ассамблея здравоохранения признала псориаз серьёзным неинфекционным заболеванием.

Главное, что стоит знать окружающим: псориаз не заразен. Он не передаётся через прикосновения, общую посуду, полотенца, бассейн или интимный контакт. Бляшки — результат работы иммунной системы самого человека, а не микробов или грибка.

Гены задают предрасположенность, среда запускает болезнь

Наследственность играет большую роль. Самая изученная генетическая ассоциация — аллель HLA-C*06:02, её часто называют HLA-Cw6. Она особенно типична для раннего начала болезни и каплевидной формы. Значение имеют и варианты генов сигнального пути интерлейкинов ИЛ-23 и ИЛ-17, например IL23R и IL12B. Всего описано более 60 генетических локусов, связанных с псориазом.

Гены сами по себе не приговор. Многие носители «псориатических» вариантов не болеют всю жизнь. Болезнь проявляется, когда на предрасположенность накладываются внешние факторы: инфекции, стресс, травмы, курение, ожирение. Через эпигенетические механизмы они меняют активность генов без изменения самой ДНК. Отсюда практический вывод: образ жизни влияет не только на самочувствие, но и на работу иммунных генов.

Семейные случаи встречаются часто. Риск заболеть заметно выше, если псориаз есть у одного из родителей, и ещё выше, если болеют оба. У болезни два возрастных пика дебюта. Ранний псориаз (I тип) начинается примерно до 40 лет, чаще в 15-25 лет, протекает тяжелее и сильнее связан с наследственностью. Поздний (II тип) обычно дебютирует после 50 лет.

Что происходит в коже: обновление за 3-5 дней вместо месяца

В здоровой коже клетки эпидермиса (кератиноциты) проходят путь от базального слоя до поверхности примерно за 28 дней. При псориазе этот цикл сокращается до 3-5 дней. Клетки не успевают нормально созреть, накапливаются на поверхности и образуют рыхлые серебристые чешуйки. Под ними расширяются капилляры, поэтому бляшка красная и слегка приподнята.

Ускоренное деление не причина болезни, а её следствие. Процесс запускают иммунные клетки:

• дендритные клетки кожи активируются и выделяют интерлейкины ИЛ-23 и ИЛ-12;
• под их влиянием Т-лимфоциты превращаются в агрессивные подтипы Th17, Th1 и Th22;
• Th17 выделяют ИЛ-17, главный «двигатель» псориатического воспаления, а также ИЛ-22 и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа);
• кератиноциты в ответ делятся быстрее и сами выделяют провоспалительные вещества, и круг замыкается.

На этой цепочке построена современная терапия. Каждое звено (ФНО-альфа, ИЛ-17, ИЛ-23) — мишень для отдельного класса биологических препаратов.

Параллельно нарушается барьерная функция кожи: она теряет влагу, легче трескается и хуже защищается от раздражителей. Поэтому ежедневное увлажнение при псориазе — не косметика, а часть лечения.

Следы болезни в чистой коже: Т-клетки памяти

Этот механизм лучше всего объясняет, почему псориаз возвращается на прежние места. В 2014 году исследователи из Каролинского института (Cheuk S. и соавт., Journal of Immunology) обнаружили в коже на месте разрешившихся бляшек особые резидентные Т-клетки памяти (TRM). Они продолжали вырабатывать ИЛ-17 и ИЛ-22, хотя кожа выглядела здоровой.

Эти клетки не циркулируют по крови, а постоянно «живут» в коже и хранят память о воспалении. При новом триггере они первыми запускают реакцию, и бляшка вырастает там же, где была раньше. Дерматологи называют такие места «дежурными бляшками». Чаще всего это локти, колени, крестец и волосистая часть головы.

Клинические формы

Псориатический артрит заслуживает отдельного внимания. Он поражает не только суставы, но и места прикрепления сухожилий к кости (энтезиты). Классический пример — боль в пятке в области ахиллова сухожилия. Дактилит, или «палец-сосиска», — равномерный отёк целого пальца. Сакроилеит — воспаление крестцово-подвздошных сочленений с болью в пояснице по ночам и утром. У большинства пациентов артрит появляется через несколько лет после кожных проявлений, но иногда опережает их.

Где появляются высыпания

• • Волосистая часть головы. Одна из самых частых локализаций. Плотные чешуйки нередко переходят за границу роста волос на лоб и за уши. Их легко спутать с перхотью или себорейным дерматитом.
  • Локти и колени. Разгибательные поверхности, которые постоянно трутся и травмируются, поэтому бляшки здесь самые стойкие.
  • Ногти. Поражаются примерно у половины больных псориазом и у большинства пациентов с псориатическим артритом. Изменения ногтей считаются одним из предикторов артрита.
  • Складки, пах, аногенитальная зона. Кожа тонкая и влажная, мази здесь всасываются сильнее, поэтому лечение подбирают особенно осторожно.
  • Ладони и подошвы. Трещины и гнойнички мешают ходить и работать руками. Даже небольшая площадь поражения здесь сильно снижает качество жизни.

Стадии: как понять, что болезнь набирает силу

Псориатическая болезнь: почему страдает не только кожа

Сегодня врачи всё чаще говорят о «псориатической болезни». Системное воспаление с теми же цитокинами (ФНО-альфа, ИЛ-17) затрагивает сосуды, печень и обмен веществ. По сравнению с людьми без псориаза у пациентов, особенно с тяжёлыми формами, чаще встречаются:

• метаболический синдром: абдоминальное ожирение, повышенное давление, атерогенная дислипидемия;
• неалкогольная жировая болезнь печени (по данным метаанализов, примерно вдвое чаще);
• сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность;
• сердечно-сосудистые заболевания, включая инфаркт и инсульт;
• депрессия и тревожные расстройства.

Связь двусторонняя. Жировая ткань сама выделяет провоспалительные вещества и подпитывает псориаз, а воспаление при псориазе ухудшает обмен веществ. Поэтому при псориазе средней и тяжёлой степени имеет смысл регулярно проверять давление, глюкозу, липидный профиль и печёночные пробы, даже если кожа сейчас в порядке.

Кожа: бляшки, зуд и псориатическая триада

Типичная бляшка — чётко очерченный красный очаг, покрытый серебристо-белыми чешуйками. Многие не знают, что псориаз часто чешется: зуд беспокоит большинство пациентов. Кожа на бляшках сухая, трескается, в складках и на ладонях бывает болезненной.

Для псориаза характерна псориатическая триада, её врач проверяет при осторожном поскабливании:

1. Стеариновое пятно: чешуйки легко снимаются, поверхность белеет, как капля стеарина.
2. Терминальная плёнка: дальше открывается тонкая блестящая влажная поверхность.
3. Кровяная роса (феномен Ауспитца): появляются точечные капли крови из поверхностных капилляров.

Проверять это дома не нужно. Сдирание чешуек травмирует кожу и само по себе провоцирует новые высыпания.

Ногти: напёрсток и масляное пятно

• точечные вдавления на пластине, как на напёрстке;
• желтовато-коричневые пятна под ногтем, похожие на каплю масла;
• отслоение ногтя от ложа (онихолизис);
• утолщение пластины и подногтевой гиперкератоз;
• крошение и деформация ногтя.

Изменения ногтей легко принять за грибок. Перед лечением врач обычно берёт соскоб на микологическое исследование, потому что грибок и псориаз могут сочетаться.

Суставы: утренняя скованность как повод насторожиться

Боль в суставах при псориазе нельзя списывать на возраст или нагрузку. Настораживают:

• утренняя скованность дольше 30 минут, которая проходит после разминки;
• отёк отдельных суставов, чаще мелких суставов пальцев;
• «палец-сосиска»;
• боль в пятке или в месте прикрепления сухожилий;
• ночная и утренняя боль в пояснице, которая уменьшается при движении.

Если что-то из этого есть, нужна консультация ревматолога. Раннее лечение псориатического артрита помогает сохранить суставы, а разрушения, которые уже произошли, необратимы.

Как ставят диагноз

В большинстве случаев диагноз ставят клинически: дерматолог осматривает кожу, ногти и волосистую часть головы, расспрашивает о начале болезни, семейных случаях, лекарствах и триггерах. Дополнительно используют:

• дерматоскопию: при псориазе видны равномерно расположенные точечные сосуды на светло-красном фоне;
• биопсию кожи: при сомнительной картине, нетипичной локализации или подозрении на другие заболевания;
• анализы крови: С-реактивный белок и СОЭ как маркеры воспаления, особенно при подозрении на артрит. Перед системной терапией обязательно проверяют общий анализ крови, печёночные и почечные показатели, скрининг на туберкулёз и вирусные гепатиты.

PASI, BSA и DLQI: как измеряют тяжесть

Чтобы выбрать лечение и оценить результат, врачи используют стандартные шкалы:

В международной практике действует «правило десяток». Если BSA, PASI или DLQI превышают 10, псориаз считают среднетяжёлым или тяжёлым и рассматривают фототерапию или системное лечение. Тяжёлым также считают поражение «особых зон» (лица, ладоней, подошв, половых органов, ногтей, волосистой части головы) даже при небольшой площади.

С чем путают псориаз

Причина первая: болезнь хроническая по своей природе

Ни один современный метод не «выключает» генетическую предрасположенность и не стирает иммунную память. Поэтому врачи говорят не об излечении, а о ремиссии и контроле. Цель лечения — чистая или почти чистая кожа, как можно реже обострения и нормальная жизнь. Это не пессимизм, а реалистичная задача. С сахарным диабетом или гипертонией люди живут десятилетиями и полноценно работают, если болезнь под контролем. С псориазом так же.

Рецидиву способствуют две биологические особенности:

• Т-клетки памяти (TRM) в коже. Они остаются на месте бывших бляшек и быстро реагируют на новые триггеры.
• Скрытое системное воспаление. У пациентов со среднетяжёлым псориазом маркеры воспаления в крови и сосудах могут оставаться повышенными, даже когда кожа выглядит лучше.

Причина вторая: внутренние триггеры

Хронические инфекции. Стрептококковая ангина — классический провокатор каплевидного псориаза и обострений бляшечного. Значение имеют хронический тонзиллит, синусит, пародонтит, кариес, частые ОРВИ. Бактериальные белки активируют иммунные клетки, а часть Т-лимфоцитов, настроенных на стрептококк, перекрёстно реагирует на белки кожи.

Кишечник. У людей с псориазом состав микробиоты кишечника отличается от нормы. Изучается и роль повышенной проницаемости кишечной стенки, при которой бактериальные фрагменты попадают в кровь и поддерживают системное воспаление. Направление перспективное, но доказательная база пока формируется. Готовых «кишечных» схем лечения псориаза клинические рекомендации не предлагают.

Нервная система. Стресс активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Нервные окончания в коже выделяют нейропептиды, в частности вещество P и CGRP. Они усиливают воспаление и зуд. Многие пациенты замечают вспышку через несколько дней или недель после сильного стресса.

Гормональные изменения. Псориаз может дебютировать или обостряться в пубертате, после родов, в климаксе. Во время беременности у части женщин кожа улучшается, у других состояние ухудшается. После родов обострение встречается часто.

Лекарства. Некоторые препараты могут провоцировать или усиливать псориаз:

Важно: список не повод бросить назначенные таблетки. Отмена бета-блокатора без врача опасна для сердца. Правильный путь: сказать каждому врачу, что у вас псориаз, и вместе оценить соотношение пользы и риска.

Причина третья: внешние триггеры

Феномен Кёбнера. У части пациентов (по разным данным, у каждого четвёртого и чаще) новые бляшки появляются на месте травмы кожи примерно через 1-3 недели. Провоцировать могут царапины, порезы, ожоги (в том числе солнечные), татуировки, уколы, трение одеждой, расчёсы, агрессивные скрабы и эпиляция. Особенно выражен феномен в прогрессирующей стадии.

Сезон и климат. У большинства людей псориаз хуже зимой. Воздух в отопительный сезон сухой, солнца мало, перепады температуры сушат кожу. Летом ультрафиолет, как правило, помогает.

Летний фоточувствительный псориаз. У небольшой части пациентов всё наоборот: обострения возникают после солнца, особенно после ожогов. Для них «пляжная терапия» опасна, а любая фототерапия проходит только под строгим контролем врача.

Алкоголь и курение. Оба фактора устойчиво связаны с более тяжёлым течением. Курение повышает риск заболеть и связано с ладонно-подошвенным пустулёзом. Алкоголь усиливает воспаление, ухудшает ответ на лечение и повышает токсичность ряда системных препаратов, прежде всего метотрексата.

Питание. Избыток сахара, рафинированных продуктов и трансжиров способствует ожирению и инсулинорезистентности, а через них поддерживает воспаление. Глютен важен лишь для людей с подтверждённой непереносимостью, подробнее об этом ниже.

Причина четвёртая: сопутствующие болезни

Ожирение, метаболический синдром и инсулинорезистентность — не просто спутники псориаза, а самостоятельные факторы тяжёлого течения. Лишние килограммы снижают эффективность многих препаратов, в том числе биологических. Во многих из них доза зависит от массы тела или не меняется с весом, поэтому у тучных пациентов ответ бывает слабее. Депрессия и тревога ухудшают сон, повышают уровень стрессовых гормонов, снижают приверженность лечению и чаще приводят к расчёсам.

Причина пятая: лечение, которое не бьёт в корень проблемы

Эту причину разберём подробно, потому что с ней сталкивается большинство пациентов.

Сразу оговорюсь: наружная терапия — основа лечения лёгкого псориаза, и у многих пациентов мазей действительно достаточно. Проблемы начинаются, когда мазью пытаются лечить среднетяжёлую или тяжёлую форму либо применяют её неправильно.

Привыкание, рикошет и побочные эффекты гормональных средств

Снижение эффекта при длительном применении. При постоянном использовании топических глюкокортикостероидов многие пациенты замечают, что мазь «перестала работать». В литературе это описывают как тахифилаксию. Её механизм обсуждается, в том числе снижение чувствительности рецепторов. Часто за «привыканием» стоит и то, что при долгом лечении пациенты начинают мазать нерегулярно.

Синдром отмены (рикошет). После резкого прекращения сильных гормональных мазей воспаление может вернуться быстрее и сильнее, чем было до лечения. При обширном нанесении описаны переходы в пустулёзную и эритродермическую формы.

Местные и системные побочные эффекты при длительном бесконтрольном применении:

• истончение (атрофия) кожи;
• растяжки (стрии), особенно в складках и на внутренней поверхности бёдер;
• сосудистые звёздочки (телеангиэктазии);
• периоральный дерматит и стероидное акне на лице;
• при нанесении на большие площади и под окклюзию: всасывание гормона в кровь с риском подавления функции надпочечников.

Мазь работает только там, куда её нанесли

Главное ограничение не в побочных эффектах, а в принципе действия:

• мазь подавляет воспаление в эпидермисе и верхних слоях дермы, но не влияет на уровень цитокинов в крови;
• Т-клетки памяти в «очищенной» коже сохраняются, поэтому после отмены бляшка возвращается на то же место;
• на суставы, сосуды и печень наружное средство не действует, поэтому псориатический артрит мазью не лечат;
• толстый слой чешуек плохо пропускает лекарство. Без предварительного размягчения чешуек кератолитиками часть действующего вещества просто не доходит до цели;
• при поражении 20-30% тела ежедневное нанесение мази физически трудно и небезопасно из-за общей дозы гормона.

Ошибки, из-за которых мази не работают

1. Резкая отмена гормонального средства при улучшении вместо постепенного снижения частоты нанесения.
2. Прекращение лечения при первых признаках улучшения. Бляшка побледнела, но воспаление в глубине кожи ещё активно.
3. Нерегулярность: сегодня мажу, завтра забыл, послезавтра нанёс толстым слоем «за два дня».
4. Самолечение: мазь посоветовали в аптеке или на форуме, без оценки формы и тяжести.
5. Нет поддерживающей схемы. Кожа очистилась, лечение брошено полностью, и через месяц всё начинается снова.
6. Игнорирование системных причин: хронический тонзиллит, лишний вес, курение, стресс остаются, а мазь не может их компенсировать.

Почему люди бросают лечение: честно о рутине и страхах

Ежедневное нанесение мазей утомляет. Жирные следы на одежде и постельном белье, запах, 20-30 минут в день на обработку, неудобство при работе или в поездках. По данным исследований приверженности, значительная часть пациентов применяет наружные средства реже и в меньшем количестве, чем назначено.

Отдельная проблема — кортикофобия, страх гормонов. Человек наносит мазь тонким «прозрачным» слоем или раз в несколько дней, получает слабый результат и делает вывод, что лечение не работает. Для ориентира в дерматологии используют правило «фаланги пальца»: полоска крема длиной от кончика до первой складки указательного пальца взрослого (около 0,5 г) рассчитана на площадь двух ладоней.

Если вы устали от бесконечного круга «мазь, улучшение, возврат», это нормальная реакция и повод пересмотреть тактику, а не терпеть. На приёме в медицинском центре «Мира» в Екатеринбурге дерматолог оценит тяжесть по PASI, BSA и DLQI и подскажет, нужны ли вам методы помимо наружных.

Системное лечение показано при среднетяжёлом и тяжёлом псориазе, поражении «особых зон», неэффективности наружной терапии и фототерапии, а также при псориатическом артрите. Схемы определены в клинических рекомендациях «Псориаз» Минздрава России и в международных руководствах (EuroGuiDerm, AAD-NPF, NICE).

Базисные препараты: проверенная классика

Метотрексат остаётся одним из самых назначаемых системных средств в мире. Он недорог, изучается десятилетиями и помогает одновременно коже и суставам. Правило, которое стоит запомнить: метотрексат при псориазе принимают один раз в неделю, а не каждый день. Ошибка с ежедневным приёмом приводит к опасному отравлению.

Биологическая терапия: точечный удар по механизму болезни

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — моноклональные антитела. Они блокируют конкретный цитокин или его рецептор. В отличие от классических иммуносупрессоров, они не подавляют иммунитет целиком, а выключают одно звено воспалительной цепочки. Большинство вводят подкожно, сам пациент после обучения, с интервалом от двух недель до трёх месяцев. Инфликсимаб вводят внутривенно капельно.

Насколько это эффективно? В регистрационных исследованиях современных ингибиторов ИЛ-17 и ИЛ-23 очищение кожи на 90% (PASI 90) через 12-16 недель достигали от 70% пациентов и больше, а полное очищение (PASI 100) каждый второй или около того. Для людей, годами живущих с бляшками на трети тела, это другое качество жизни.

Кому подходит биотерапия и чем она опасна

Показания по клиническим рекомендациям: среднетяжёлый и тяжёлый псориаз, если стандартная системная терапия или фототерапия неэффективны, противопоказаны или плохо переносятся, а также активный псориатический артрит.

Перед назначением проводят обследование:

• скрининг на туберкулёз: иммунологические тесты (IGRA или проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным) и рентгенография или КТ грудной клетки;
• анализы на гепатиты B и C, ВИЧ;
• общий и биохимический анализ крови;
• оценку онкологических рисков и хронических инфекций;
• проверку прививочного статуса. Живые вакцины на фоне биотерапии противопоказаны, поэтому их при необходимости делают заранее.

Основные риски: повышенная восприимчивость к инфекциям, реактивация латентного туберкулёза (особенно при ингибиторах ФНО-альфа), реакции в месте инъекции. Со временем у части пациентов вырабатываются антитела к препарату, и эффект снижается. В таком случае врач переключает на препарат другого класса.

Стоимость и как получить лечение в России

Биологические препараты дорогие. Курс на год при самостоятельной покупке может стоить сотни тысяч рублей. Однако в России есть легальные механизмы бесплатного получения:

• Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) по ОМС. Лечение тяжёлых форм псориаза с применением ГИБП входит в перечень ВМП Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
• Лечение в дневном стационаре по ОМС в рамках клинико-статистических групп со схемами лекарственной терапии.
• Льготное лекарственное обеспечение при установленной инвалидности и по региональным программам.

Путь обычно такой: дерматолог по месту жительства или в кожно-венерологическом диспансере фиксирует тяжесть и неэффективность предыдущего лечения, пациента направляют на врачебную комиссию. Комиссия принимает решение о назначении ГИБП и оформляет направление. В Свердловской области эту маршрутизацию координирует профильная государственная дерматовенерологическая служба. Частная клиника помогает быстро пройти обследование, получить заключение и подготовить документы для комиссии.

Ультрафиолет помогает при псориазе, и это не бабушкин совет, а метод из клинических рекомендаций. Его механизм хорошо изучен: определённые длины волн вызывают апоптоз (программируемую гибель) активированных Т-лимфоцитов в коже и замедляют деление кератиноцитов.

Узкополосная UVB-терапия 311 нм

Сегодня это самый распространённый вид фототерапии при псориазе. Лампы излучают узкий спектр около 311 нм, наиболее эффективный против псориаза при меньшем риске ожога.

• Как проходит: 2-3 сеанса в неделю, курс обычно 20-30 процедур и более. Сеанс длится от нескольких секунд до нескольких минут.
• Как подбирают дозу: начальную дозу определяют по фототипу кожи или по минимальной эритемной дозе (МЭД), то есть наименьшей дозе, вызывающей едва заметное покраснение. Затем дозу постепенно увеличивают.
• Безопасность: узкополосную UVB-терапию применяют у детей и беременных, для которых выбор методов ограничен.
• Во время лечения защищают глаза специальными очками, у мужчин закрывают область гениталий.

ПУВА-терапия

ПУВА — сочетание фотосенсибилизатора из группы псораленов (внутрь, в ванне или наружно) и длинноволнового ультрафиолета UVA. Метод мощнее, UVA проникает глубже, поэтому ПУВА применяют при толстых резистентных бляшках, поражении ладоней и подошв, неэффективности UVB.

Цена эффективности — риски. ПУВА ускоряет фотостарение, а при большом суммарном количестве сеансов (сотни процедур за жизнь) повышает риск рака кожи, прежде всего плоскоклеточного. Поэтому ведут учёт суммарной дозы, а детям и беременным метод, как правило, не назначают. После приёма псоралена в течение суток нужно носить солнцезащитные очки с UV-фильтром.

Эксимерный лазер 308 нм

Эксимерный лазер или эксимерная лампа дают пучок ультрафиолета 308 нм, направленный прямо на бляшку. Здоровая кожа вокруг не облучается, поэтому на очаг можно дать более высокую дозу. Метод идеален для «дежурных» бляшек на локтях и коленях, для волосистой части головы и ладоней при площади поражения до 10% тела. Курс обычно короче, чем при общей фототерапии.

Важно: солярий не заменяет фототерапию. В соляриях спектр в основном UVA без контроля дозы. Это повышает риск меланомы и не даёт лечебного эффекта узкого спектра.

Бальнеотерапия

Лечебные ванны используют в стационарной и регрессирующей стадии как дополнение к основной терапии:

• Сероводородные ванны. Классический пример в России: курорт Мацеста в Сочи. Сероводород оказывает кератолитическое и противовоспалительное действие, улучшает микроциркуляцию.
• Радоновые ванны. Применяются с противовоспалительной и седативной целью. Противопоказаний у них больше, решение принимает врач курорта.
• Кремнистые термальные воды. Смягчают кожу и уменьшают шелушение.
• Нафталанотерапия. Используется очищенная нафталанская нефть, оказывает противовоспалительное и рассасывающее действие.

Мёртвое море и морские курорты

Побережье Мёртвого моря лежит примерно на 400 м ниже уровня Мирового океана. Толстый слой воздуха и испарений частично отфильтровывает коротковолновое излучение, поэтому можно дольше находиться на солнце с меньшим риском ожога. Вода содержит очень много солей магния, калия и брома. Климатотерапия здесь даёт хорошее очищение кожи у многих пациентов, но ремиссия обычно держится несколько месяцев, а не годы.

Черноморское и средиземноморское побережье тоже помогают благодаря солнцу, морской воде и отдыху. Два правила: акклиматизация (первые дни короткое пребывание на солнце) и никаких ожогов, потому что ожог — прямой путь к феномену Кёбнера. Людям с летним фоточувствительным псориазом «солнечные» курорты противопоказаны.

Грязелечение

Используют сапропелевые (озёрные) и иловые сульфидные грязи в виде аппликаций. Они смягчают бляшки и улучшают кровообращение. Главное ограничение: грязелечение, как и большинство тепловых процедур, противопоказано в прогрессирующей стадии. Тепло и раздражение кожи могут резко усилить высыпания. Направление на санаторное лечение даёт врач после оценки стадии.

Самый полный на сегодня анализ провела медицинская комиссия Национального фонда псориаза США (Ford A.R. и соавт., JAMA Dermatology, 2018). Её выводы помогают отделить доказанное от модного.

Противовоспалительная диета без фанатизма

• Снижение веса при избыточной массе тела получило сильную рекомендацию. В рандомизированных исследованиях похудение с помощью низкокалорийной диеты уменьшало тяжесть псориаза и улучшало ответ на системную терапию.
• Средиземноморская диета (овощи, бобовые, цельнозерновые, рыба, оливковое масло, орехи) в наблюдательных исследованиях связана с более лёгким течением. Её разумно рассматривать как базовую модель питания.
• Безглютеновая диета рекомендована только при подтверждённой чувствительности к глютену: положительных серологических маркерах целиакии. Остальным пациентам исключение глютена доказанной пользы не даёт.
• Диета Пегано популярна среди пациентов, но её эффективность не подтверждена контролируемыми исследованиями. Если она помогает вам снизить вес и отказаться от фастфуда, это плюс, но ждать от неё исцеления не стоит.
• Ограничение алкоголя особенно важно при приёме метотрексата и при поражении печени.

Витамины и добавки: где польза, а где маркетинг

• Витамин D3. У людей с псориазом дефицит встречается часто, но приём витамина D внутрь для лечения псориаза, по данным рекомендаций, эффекта на кожу не показал. Корректировать дефицит стоит ради костей и общего здоровья, по анализу 25(OH)D. Высокие дозы принимают только под контролем кальция и паратгормона. При этом наружный аналог витамина D, кальципотриол, — эффективное лекарство.
• Омега-3 (ЭПК и ДГК). Результаты исследований противоречивы, эффект скромный. Рыбий жир можно рассматривать как вспомогательную меру, особенно при высоком сердечно-сосудистом риске.
• Пробиотики. Отдельные небольшие исследования показывают обнадёживающие результаты, но рекомендованных схем для псориаза пока нет.
• Антиоксиданты, цинк, селен, медь. Убедительных доказательств пользы при нормальном уровне в организме нет. Избыток селена и витамина А токсичен, а ретиноиды внутрь нельзя сочетать с ацитретином.

Ось «кишечник-кожа»

Учёные активно изучают связь кишечной микробиоты с воспалением кожи. У пациентов с псориазом чаще встречаются изменения состава микробиоты, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) и, по ряду работ, синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Практический вывод на сегодня такой: при стойких симптомах со стороны ЖКТ (вздутие, боль, нарушения стула) стоит обследоваться у гастроэнтеролога. Это важно и для выбора биологического препарата, потому что ингибиторы ИЛ-17 при воспалительных заболеваниях кишечника нежелательны.

Кожа и психика влияют друг на друга

Механизм простой и жестокий. Стресс запускает выброс нейропептидов и обострение. Обострение вызывает стыд, зуд, бессонницу и новый стресс. Люди с псориазом значительно чаще, чем население в целом, сталкиваются с депрессией и тревожными расстройствами. Разорвать этот круг можно с обеих сторон: лечением кожи и работой с нервной системой.

Психотерапия с доказанной пользой

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Учит замечать автоматические расчёсы и заменять их безопасными действиями (холодный компресс, сжатие кожи вместо царапания), а также справляться с катастрофическими мыслями вроде «все смотрят на мои руки». В исследованиях КПТ как дополнение к лечению улучшала и кожу, и качество жизни.
• Майндфулнес и медитация. В известном исследовании J. Kabat-Zinn и соавт. (1998) прослушивание медитативных записей во время фототерапии ускоряло очищение кожи.
• Аутогенная тренировка, дыхательные техники помогают снизить общий уровень напряжения и зуда.
• Группы поддержки пациентов дают понимание, что вы не одни, и практические советы от людей с тем же опытом.

Когда нужны лекарства для нервной системы

При выраженной тревоге, депрессии или мучительном ночном зуде психиатр или психотерапевт может назначить:

• антидепрессанты из группы СИОЗС: они лечат депрессию и тревогу и помогают разорвать цикл «зуд-стресс-расчёсы»;
• анксиолитики короткими курсами или растительные седативные средства при лёгкой тревожности;
• средства для нормализации сна. Мелатонин облегчает засыпание. Магний восполняют при подтверждённом дефиците.

Любые психотропные препараты назначает только врач. Это особенно важно, потому что литий, применяемый в психиатрии, сам провоцирует псориаз.

Образ жизни, который продлевает ремиссию

• Нормальный вес. Потеря даже 5-10% массы тела у людей с ожирением уменьшает воспаление и улучшает ответ на лечение. Работающие мышцы выделяют миокины, некоторые из них обладают противовоспалительным действием.
• Отказ от курения и алкоголя. Это меры, которые человек контролирует полностью, и они дают заметный вклад в течение болезни.
• Сон 7-9 часов. Хронический недосып повышает уровень провоспалительных цитокинов.
• Движение без травм кожи. Ходьба, скандинавская ходьба, плавание (после бассейна смыть хлорированную воду и нанести эмолент), велосипед, йога. Лучше избегать контактных видов спорта с частыми ссадинами и тесной синтетической экипировки, которая натирает кожу.

Эмоленты: база, о которой забывают в ремиссии

Эмоленты — средства, которые восстанавливают липидный барьер и удерживают влагу. При псориазе они уменьшают шелушение, зуд и трещины, улучшают проникновение лекарств и снижают реакцию кожи на мелкие травмы.

• выбирайте плотные текстуры (кремы, бальзамы, мази), а не лёгкие лосьоны;
• наносите 1-2 раза в день и обязательно в течение 3 минут после душа на слегка влажную кожу;
• при толстых чешуйках помогают средства с мочевиной (5-10% и выше) или салициловой кислотой: они размягчают роговой слой;
• избегайте отдушек, спиртовых лосьонов, агрессивных скрабов;
• для мытья используйте мягкие средства с нейтральным pH, тёплую, а не горячую воду, промакивайте кожу полотенцем, а не растирайте;
• продолжайте уход в ремиссии. Это то, что отделяет «три месяца чистой кожи» от «года чистой кожи».

Нестероидные наружные средства

• Кальципотриол — аналог витамина D. Нормализует деление кератиноцитов, не вызывает атрофию. Часто используется в комбинации с бетаметазоном: гормон быстро снимает воспаление, кальципотриол удлиняет эффект и снижает потребность в стероиде.
• Ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) применяются на лице, в складках и на половых органах, где сильные гормоны нежелательны. При псориазе их используют по решению врача, нередко вне официальных показаний в инструкции.
• За рубежом в последние годы появились новые наружные средства: тапинароф и рофлумиласт в форме крема. Их регистрация и доступность в России отличаются, этот вопрос стоит уточнять у дерматолога.

Проактивная схема: лечение до того, как появилась бляшка

Классический реактивный подход: бляшка появилась, её мажут, она прошла, лечение бросили. Проактивный подход: после очищения кожи противовоспалительное средство наносят на «дежурные» места 2 раза в неделю, даже если кожа чистая. Эффективность такой схемы показана в рандомизированном исследовании PSO-LONG (Lebwohl M. и соавт., 2021). Поддерживающее нанесение пены кальципотриол/бетаметазон дважды в неделю продлевало время до рецидива и снижало число обострений за год по сравнению с плацебо.

Второй принцип — ротация и комбинирование препаратов. Врач чередует гормональные и негормональные средства, чтобы не допустить снижения эффекта и побочных реакций. Например, будни с кальципотриолом, выходные с гормоном, или постепенное «ступенчатое» снижение силы стероида.

Наблюдайте за собой как исследователь

• Дневник обострений. Записывайте дату появления новых очагов и события за 2-3 недели до этого: болезни, стресс, лекарства, алкоголь, травмы кожи, смену климата. Через несколько месяцев вы увидите свои личные закономерности.
• Фото очагов. Снимайте одни и те же зоны при одинаковом освещении раз в 2-4 недели. Это объективная картина для врача и для вас.
• Регулярные визиты к дерматологу. Даже в ремиссии: раз в 3-6 месяцев на системной терапии (или чаще, как назначил врач), раз в 6-12 месяцев при лёгком течении.

Убирайте триггеры

• берегите кожу от травм: перчатки при работе в саду и по дому, аккуратное бритьё, отказ от татуировок в активной стадии, мягкая одежда из натуральных тканей;
• вовремя лечите ангину, кариес, синусит. При частых тонзиллитах обсудите тактику с ЛОР-врачом;
• делайте плановые прививки, особенно от гриппа и пневмококка, если вы получаете или планируете системную терапию. Живые вакцины на фоне иммуносупрессии противопоказаны, поэтому сроки согласовывают с дерматологом;
• защищайте кожу от солнечных ожогов (умеренное солнце полезно, ожог вреден) и от мороза и ветра зимой;
• увлажняйте воздух в квартире в отопительный сезон до 40-60%.

Тревожные признаки: когда нельзя ждать

Эритродермия и генерализованный пустулёзный псориаз — неотложные состояния. Нарушаются терморегуляция и водный баланс, возможны сердечная недостаточность и сепсис. Дома их не лечат.

«Гормоны и таблетки меня разрушат»

Страх понятен, но он часто основан на историях о бесконтрольном применении. Под контролем врача риски известны и управляемы. Метотрексат требует анализов раз в 1-3 месяца, и при первых отклонениях дозу корректируют. Для биологических препаратов собраны данные многолетних регистров с сотнями тысяч пациентов. Отдельное опасение связано с онкологическими рисками. По данным регистров и метаанализов, у современных биологических препаратов значимого роста частоты солидных опухолей не выявлено, а за кожей и общим состоянием пациента на терапии наблюдают регулярно.

И важный контраргумент: у нелеченного тяжёлого псориаза тоже есть цена. Это прогрессирующий артрит, повышенный сердечно-сосудистый риск, депрессия. Выбор не между «химией» и «безопасностью», а между контролируемым лечением и неконтролируемой болезнью.

«Это слишком дорого»

Фототерапия и базисные препараты доступны. Биологическая терапия при соответствии показаниям предоставляется бесплатно по ОМС через механизм ВМП и дневного стационара. О льготах подробно ниже.

Стыд, одиночество и «зачем стараться»

Многие люди с псориазом избегают бассейнов, коротких рукавов, близких отношений. Это реальная часть болезни, а не «слабость характера». DLQI в том числе измеряет, насколько псориаз мешает интимной жизни и общению. Если болезнь мешает вам жить, это повод усилить лечение.

Фатализм («всё равно неизлечимо») — самый вредный из барьеров. Неизлечимо не значит неуправляемо. Цель современной дерматологии — чистая кожа, и для большинства пациентов она достижима.

Типовые возражения

• «Мази не помогают, значит, ничего не поможет». Мази — лишь первая ступень. Есть фототерапия, четыре базисных препарата и несколько классов биологических.
• «Врачам выгодно подсаживать на дорогие препараты». Выбор лечения строится по клиническим рекомендациям. Биологические препараты назначают, когда исчерпаны более простые варианты или есть артрит. Решение принимает врачебная комиссия, а не один врач.
• «Натуральное безопаснее химии». «Натуральный» не значит безопасный: дёготь раздражает кожу, травы вызывают аллергию, а «чудо-мази» из интернета нередко содержат незаявленные сильные гормоны.
• «Мазь сняла пятно, значит, я здоров». Иммунная память в коже осталась. Пятно ушло, болезнь нет, поэтому нужна поддерживающая схема.

Мифы о псориазе

Дёготь, солидол, травяные ванны

Дёготь — не совсем «народное» средство. Препараты каменноугольного дёгтя десятилетиями применялись в официальной дерматологии и замедляют деление кератиноцитов. Но у них неприятный запах, они пачкают одежду, раздражают кожу, повышают чувствительность к солнцу. Каменноугольные смолы содержат полициклические ароматические углеводороды с канцерогенным потенциалом, поэтому их применение ограничивают. Берёзовый дёготь изучен хуже.

Солидол (технический смазочный материал) не предназначен для кожи. Эффект «размягчения» чешуек дают и нормальные эмоленты с мочевиной, без риска раздражения и примесей. Ванны с ромашкой, чередой или овсом могут временно смягчать кожу и уменьшать зуд. Но в прогрессирующей стадии горячие ванны и активные растительные экстракты способны усилить воспаление, а травы часто вызывают контактный дерматит.

Гомеопатия и аюрведа

Эффективность гомеопатии при псориазе не подтверждена качественными исследованиями. Масштабный обзор Национального совета по здоровью и медицинским исследованиям Австралии (NHMRC, 2015) не нашёл надёжных доказательств пользы гомеопатии ни при одном заболевании. У аюрведических препаратов отдельная проблема: в ряде исследований в них обнаруживали тяжёлые металлы (свинец, ртуть, мышьяк).

Главная опасность альтернативных методов даже не в них самих, а в упущенном времени. Пока человек год пробует «чистки» и травы, псориатический артрит успевает разрушить суставы. Если хочется попробовать что-то дополнительное, обсудите это с дерматологом и не отменяйте основное лечение.

Команда специалистов

Иммунолог при псориазе, как правило, не требуется. Системное иммунное лечение назначают дерматолог и ревматолог.

Куда обращаться

• Кожно-венерологические диспансеры работают по ОМС, организуют направление на ВМП и биологическую терапию.
• Многопрофильные медицинские центры позволяют быстро попасть к дерматологу, пройти обследование и получить консультации смежных специалистов в одном месте.
• Центры генно-инженерной биологической терапии при крупных государственных учреждениях.
• Специализированные санатории с бальнео- и фототерапией для закрепления ремиссии.

Если вы в Екатеринбурге и хотите разобраться, почему псориаз возвращается именно у вас, в медицинском центре «Мира» можно пройти осмотр дерматолога, оценку тяжести, лабораторное обследование и консультации смежных специалистов. По итогам вы получите план, в котором будут учтены и кожа, и сопутствующие состояния.

Что положено по закону

• Бесплатное лечение по ОМС: приём дерматолога, фототерапия в государственных учреждениях, стационарное лечение, биологическая терапия в рамках ВМП и дневного стационара по показаниям.
• Инвалидность. Устанавливается не по диагнозу, а по степени нарушения функций организма согласно критериям Приказа Минтруда России № 585н от 27.08.2019. Её могут установить при тяжёлом распространённом псориазе с частыми рецидивами, эритродермии, генерализованном пустулёзном псориазе и особенно при псориатическом артрите с выраженным ограничением функций суставов.
• Льготное лекарственное обеспечение при наличии инвалидности (федеральная программа ОНЛС) и по региональным программам.

На какие документы опираются врачи

только клинические рекомендации.

Ошибки, которые стоит прекратить сегодня

• сдирать и расчёсывать чешуйки;
• каждый месяц менять мазь в поисках «волшебной»;
• лечиться только мазями при большой площади поражения или боли в суставах;
• резко бросать гормональные средства;
• ждать, что псориаз «пройдёт сам и навсегда».

Когда пора к врачу

• очаги не проходят за 4-6 недель правильного лечения или появляются новые участки;
• мази перестали помогать или обострения идут одно за другим;
• появились боль в суставах, изменения ногтей;
• псориаз поражает лицо, ладони, половые органы или мешает жить (DLQI выше 10).

Алгоритм из четырёх шагов

1. Не бросайте уход резко. Продолжайте эмоленты, гормональные средства снижайте постепенно. Начните дневник и фотофиксацию, запишите возможные триггеры последних недель.
2. Пройдите комплексную оценку у дерматолога. Врач определит форму, стадию, PASI, BSA и DLQI, проверит ногти и суставы, назначит анализы, при необходимости направит к ревматологу, терапевту, ЛОР-врачу.
3. Обсудите методы помимо мазей по показаниям: фототерапию, базисные препараты, биологическую терапию, санаторное лечение. Спросите о рисках, мониторинге и сроках оценки эффекта (обычно 12-16 недель).
4. Составьте с врачом поддерживающий план: проактивное нанесение на «дежурные» места, регулярные визиты, работа с весом, сном, стрессом, курением и алкоголем, профилактика инфекций.

Псориаз возвращается не из-за «плохой мази», а из-за иммунной памяти в коже и триггеров, которые её запускают. Мази хорошо гасят воспаление в очаге, но не влияют на системный процесс, суставы и сосуды. При частых обострениях, большой площади, поражении ногтей или суставов нужны фототерапия или системное лечение, включая биологические препараты, доступные по ОМС. Ремиссию продлевают проактивный уход, контроль веса, отказ от курения и алкоголя, лечение инфекций и работа со стрессом. Первый шаг — одна полноценная консультация дерматолога, после которой лечение становится стратегией, а не бесконечным поиском новой мази.

• Акне у взрослых: кто поможет, дерматолог, эндокринолог или гастроэнтеролог
• RF-лифтинг: что это за процедура, как работает и какой эффект дает?
• Фототерапия: ваш путеводитель в мир умного света

• World Health Organization. Global report on psoriasis. Geneva: WHO, 2016. https://apps.who.int/iris/handle/10665/204417
• Клинические рекомендации «Псориаз». Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. https://cr.minzdrav.gov.ru
• Клинические рекомендации «Псориаз артропатический. Псориатический артрит». Ассоциация ревматологов России. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. https://cr.minzdrav.gov.ru
• Nast A. et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2020; 34(11): 2461-2498.
• Menter A. et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. Journal of the American Academy of Dermatology, 2019; 80(4): 1029-1072.
• Elmets C.A. et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy. Journal of the American Academy of Dermatology, 2019; 81(3): 775-804.
• National Institute for Health and Care Excellence. Psoriasis: assessment and management. Clinical guideline CG153. https://www.nice.org.uk/guidance/cg153
• Gossec L. et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2024; 83: 706-719.
• Ford A.R. et al. Dietary Recommendations for Adults With Psoriasis or Psoriatic Arthritis From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. JAMA Dermatology, 2018; 154(8): 934-950.
• Cheuk S. et al. Epidermal Th22 and Tc17 cells form a localized disease memory in clinically healed psoriasis. Journal of Immunology, 2014; 192(7): 3111-3120.
• Lebwohl M. et al. Long-term proactive management of plaque psoriasis with calcipotriene/betamethasone dipropionate foam (PSO-LONG). Journal of the American Academy of Dermatology, 2021; 84(5): 1269-1277.
• Kabat-Zinn J. et al. Influence of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosomatic Medicine, 1998; 60(5): 625-632.
• Rendon A., Schäkel K. Psoriasis Pathogenesis and Treatment. International Journal of Molecular Sciences, 2019; 20(6): 1475.
• National Health and Medical Research Council. NHMRC Information Paper: Evidence on the effectiveness of homeopathy for treating health conditions. Canberra, 2015. https://www.nhmrc.gov.au
• Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». http://publication.pravo.gov.ru
• Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (действующая редакция, постановление Правительства РФ). http://government.ru