Лечение косоглазия у детей и взрослых

Косоглазие — одна из самых распространённых офтальмологических проблем, с которой сталкиваются и родители маленьких детей, и взрослые пациенты. Один глаз смотрит прямо, другой уходит в сторону — это не просто косметический дефект. За видимым отклонением скрываются нарушения бинокулярного зрения, риск развития амблиопии и серьёзные психологические последствия. Хорошая новость: при своевременном обращении косоглазие успешно лечится. В Медицинском центре МИРА в Екатеринбурге план лечения составляется индивидуально после комплексной диагностики.

Что такое косоглазие: суть заболевания и медицинская терминология

Косоглазие (в медицине — страбизм, или гетеротропия) — это состояние, при котором зрительные оси двух глаз не совпадают: один глаз направлен на объект, второй отклонён в сторону. В норме оба глаза смотрят на одну точку одновременно — это обеспечивает бинокулярное зрение и восприятие глубины пространства. При страбизме этот механизм нарушается.

В основе заболевания лежит дисбаланс глазодвигательных мышц. Шесть мышц управляют движением каждого глазного яблока. Когда тонус или иннервация одной или нескольких мышц нарушены, глаз отклоняется от правильного положения. Мозг получает два несовпадающих изображения и, чтобы избежать двоения, начинает подавлять сигнал от косящего глаза. Именно это подавление со временем приводит к амблиопии — функциональному снижению зрения.

Классификация косоглазия

Понимание вида косоглазия принципиально важно для выбора правильной тактики лечения. Рассмотрим основные классификации.

По направлению отклонения

По характеру

Содружественное косоглазие — подвижность глаз сохранена в полном объёме, угол отклонения одинаков при взгляде в разные стороны. Чаще встречается у детей, нередко связано с рефракционными нарушениями.

Паралитическое косоглазие — вызвано параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Объём движений глаза ограничен, угол отклонения меняется в зависимости от направления взгляда. Пациент может жалуется на двоение. Требуется неврологическое обследование.

По постоянству

Постоянное — глаз косит всегда, вне зависимости от нагрузки и состояния пациента. Периодическое — отклонение появляется при усталости, болезни, стрессе. Скрытое (гетерофория) — в обычных условиях глаза смотрят прямо, отклонение выявляется только при специальных тестах. Гетерофория может долгое время оставаться незамеченной и проявляться головными болями и быстрой утомляемостью глаз.

По времени возникновения и другим параметрам

• Врождённое (до 6 месяцев жизни), 
• Приобретённое

По вовлеченности глаз

• Монолатеральное — косит один глаз
• Альтернирующее (косят оба глаза попеременно

По связи с аккомодацией

• Аккомодационное — такое косоглазие возникает вследствие некоррегированной дальнозоркости: ребёнок чрезмерно напрягает аккомодацию, что провоцирует избыточную конвергенцию. При правильно подобранных очках такое косоглазие нередко полностью устраняется без операции.
• Частично аккомодационное
• Неаккомодационное

Причины развития косоглазия

Страбизм — многофакторное заболевание. Разберём ключевые причины, поскольку от них во многом зависит выбор метода лечения.

Врождённые и генетические факторы

Наследственная предрасположенность играет существенную роль: если косоглазие есть у одного из родителей, риск его развития у ребёнка значительно выше среднего. Внутриутробные нарушения (инфекции, гипоксия плода, токсическое воздействие), а также родовые травмы могут привести к аномальному развитию глазодвигательных мышц или нарушению иннервации. Помимо этого косоглазие может стать следствием нецентральной зрительной фиксации, которую важно оценивать на приёме.

Рефракционные нарушения

Некоррегированная дальнозоркость, близорукость и астигматизм — одна из наиболее распространённых причин косоглазия у детей. Особенно часто с дальнозоркостью связано аккомодационное сходящееся косоглазие: ребёнок постоянно напрягает мышцы аккомодации, что влечёт за собой избыточную конвергенцию.

Неврологические причины

Парез или паралич глазодвигательных нервов (III, IV или VI пары черепно-мозговых нервов) приводит к паралитическому косоглазию. Причиной могут быть опухоли, аневризмы, демиелинизирующие заболевания, диабетическая нейропатия.

Травматические причины

Травмы головы, орбиты, прямое повреждение глазодвигательных мышц или их иннервации могут вызвать как немедленное, так и отсроченное косоглазие.

Инфекционные и воспалительные заболевания

Менингит, энцефалит, тяжёлые вирусные инфекции способны повредить нервные структуры, управляющие движением глаз. У детей раннего возраста косоглазие иногда дебютирует после тяжёлого ОРВИ или кори.

Психогенные факторы

У детей дошкольного возраста косоглазие может манифестировать после сильного испуга, психологической травмы, стресса. Механизм связан с нарушением нейрорегуляции тонуса глазодвигательных мышц.

Системные заболевания

ДЦП, синдром Дауна, гидроцефалия, опухоли головного мозга, миастения — все эти состояния нередко сопровождаются косоглазием как одним из симптомов. В таких случаях лечение требует участия нескольких специалистов.

Возрастные изменения у взрослых

После 40–50 лет у некоторых пациентов развивается приобретённое косоглазие вследствие ослабления фузионных резервов, которые раньше держали под контролем скрытый дисбаланс глазодвигательных мышц.

Симптомы косоглазия: на что обратить внимание

Самый очевидный признак — видимое отклонение глаза. Но косоглазие проявляется и другими симптомами, которые легко пропустить, особенно у маленьких детей.

• Видимое отклонение глаза — один или оба глаза смотрят не прямо. Особенно заметно на фотографиях при вспышке: у косящего глаза световой рефлекс смещён от центра зрачка.
• Двоение (диплопия) — характерно для паралитического косоглазия у взрослых. Дети при содружественном страбизме диплопии, как правило, не ощущают — мозг «отключает» изображение косящего глаза.
• Прищуривание одного глаза — ребёнок закрывает или прищуривает косящий глаз, особенно на ярком свету или при зрительной нагрузке.
• Вынужденный наклон или поворот головы (тортиколис) — пациент инстинктивно поворачивает голову, чтобы уменьшить двоение или улучшить качество изображения.
• Снижение остроты зрения одного глаза — следствие подавления изображения и развивающейся амблиопии.
• Нарушение стереоскопического зрения — трудности с оценкой расстояния до предметов, неловкость при играх с мячом, промахивание при попытке взять предмет.
• Головные боли и быстрая утомляемость глаз — особенно характерны для скрытого косоглазия (гетерофории) при зрительных нагрузках.
• Асимметрия глаз на фото — нередко первое, что замечают родители.
• Светобоязнь и слезотечение — встречаются при некоторых формах, особенно у детей раннего возраста.

Если вы заметили хотя бы один из этих признаков у ребёнка или у себя — не откладывайте визит к офтальмологу. Запишитесь на консультацию в Медицинский центр МИРА, ранняя диагностика существенно расширяет возможности лечения.

Чем опасно косоглазие без лечения

Многие родители надеются, что косоглазие у ребёнка «пройдёт само». Это опасное заблуждение. Без лечения заболевание влечёт серьёзные последствия.

Амблиопия («ленивый глаз») — наиболее частое и значимое осложнение. Мозг, получая два несовпадающих изображения, начинает игнорировать сигнал от косящего глаза. В результате зрение этого глаза снижается функционально — не из-за органического поражения, а из-за «невостребованности». После 7–9 лет, когда зрительная система окончательно формируется, восстановить зрение амблиопичного глаза становится значительно труднее.

Стойкое нарушение бинокулярного зрения — без слияния изображений от двух глаз человек лишается стереоскопического восприятия. Это ограничивает выбор профессии (лётчик, хирург, водитель), снижает точность движений.

Психологические последствия — дети с косоглазием нередко становятся объектом насмешек, избегают общения, теряют уверенность в себе. У взрослых это выражается в ограничениях при трудоустройстве, трудностях в социальных контактах.

Нарушение пространственного восприятия — трудности с ориентацией в пространстве, оценкой расстояний, координацией движений.

Диагностика косоглазия: как проходит обследование

Точная диагностика — фундамент успешного лечения. В Медицинском центре МИРА обследование проводится по стандартизированному протоколу, который включает несколько этапов.

Этапы диагностического процесса

Сбор анамнеза. Врач выясняет, когда появилось косоглазие, постоянное оно или периодическое, есть ли наследственность по офтальмологическим заболеваниям, какие болезни перенёс пациент. Для детей важно уточнить течение беременности и родов.

Первичный осмотр. Оценивается видимое положение глаз, симметрия световых рефлексов, объём движений глазных яблок. Уже на этом этапе опытный офтальмолог получает важную информацию о характере и приблизительном угле косоглазия.

Инструментальная диагностика включает широкий спектр методов (подробнее — в таблице ниже).

Постановка диагноза и составление плана лечения. По результатам обследования врач определяет вид, форму и степень косоглазия, наличие амблиопии, состояние бинокулярного зрения — и формирует индивидуальный план лечения.

Методы диагностики косоглазия

Диагностическое оборудование клиники

Качество диагностики напрямую зависит от оснащённости. В Медицинском центре МИРА используется современное оборудование: синоптофор для точного измерения угла косоглазия и исследования бинокулярного зрения, авторефрактометр/кератометр, проектор знаков, макулотестер, щелевая лампа, офтальмоскоп, оптический когерентный томограф (ОКТ). Это позволяет провести полноценное обследование в рамках одного визита.

Особенности диагностики по возрасту

Дети до 1 года. Оценивается симметрия световых рефлексов, объём движений глаз. Скиаскопия — обязательно под циклоплегией. Важно исключить органическую патологию (ретинобластома, катаракта), которая может приводить к  косоглазию.

Дети 1–3 лет. Диагностика усложняется из-за ограниченного контакта с ребёнком. Определяется угол косоглазия по Гиршбергу, проводится cover test, рефрактометрия и скиаскопия в условиях циклоплегии, офтальмоскопия, исследование зрительной фиксации. Осмотр проходит легче, когда родители подготавливают ребёнка к осмотру — объясняют, что будет происходить, берут с собой любимую игрушку.

Дошкольники 3–7 лет. Наиболее важный период: зрительная система активно формируется. Возможно проведение более полного спектра диагностики, включая исследование на синоптофоре. Именно в этом возрасте чаще всего выявляется аккомодационное косоглазие.

Взрослые. Особое внимание уделяется исследованию бинокулярного зрения, фузионных резервов, поиску неврологической причины при паралитическом косоглазии.

Методы лечения косоглазия

Лечение страбизма — это всегда комплексный и поэтапный процесс. Не существует одного универсального метода, который подходит всем. Врач подбирает тактику индивидуально, исходя из вида косоглазия, возраста пациента, наличия амблиопии, состояния зрительной фиксации и бинокулярного зрения.

Оптическая коррекция

Первый и обязательный шаг при наличии рефракционных нарушений — подбор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии правильно подобранные очки нередко полностью устраняют отклонение глаза уже через несколько месяцев ношения. Используются:

• Сферические и сфероцилиндрические очки — для коррекции дальнозоркости, близорукости, астигматизма.
• Призматические очки — специальные призмы, которые смещают изображение и помогают мозгу объединить картинки от двух глаз. Применяются при небольших углах косоглазия и для подготовки к операции.
• Контактные линзы — альтернатива очкам для детей и взрослых.
• Пенализация — метод, при котором ведущий (здоровый) глаз намеренно «ослабляют» с помощью линз или специальных капель, вынуждая мозг активнее задействовать косящий глаз. Применяется при амблиопии.

Важно понимать: оптическая коррекция устраняет причину аккомодационного косоглазия, но при неаккомодационных формах или большом угле отклонения одних очков недостаточно.

Плеоптическое лечение: борьба с амблиопией

Плеоптика — это комплекс методов, направленных на «пробуждение» амблиопичного (ленивого) глаза и повышение его остроты зрения. Лечение проводится до операции — нет смысла исправлять положение глаза, если он плохо видит.

Основные методы:

• Окклюзия — заклейка ведущего (лучше видящего) глаза специальным окклюдером. Мозг вынужден «работать» косящим глазом. Режим окклюзии (полная, частичная, по часам) определяет врач. Метод требует строгого соблюдения и регулярного контроля.
• Пенализация, о которой было сказано ранее

Вспомогательные методы:

• Засветы  — различаются по видам в зависимости от состояния зрительной фиксации
• Макулотестер — использует явление фигуры Гайдингера, основанное на поляризационных свойствах нервных волокон в центре сетчатки глаза
• Сенсорные тренировки — упражнения, при которых ребенок разглядывает объекты на пределе своих возможностей
• Компьютерные плеоптические программы — специализированные программы, в которых ребёнок «работает» амблиопичным глазом в игровой форме
• Физиотерапия:

Лазерная стимуляция сетчатки — воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на макулярную зону сетчатки амблиопичного глаза. Улучшает метаболизм и функциональную активность фоторецепторов.

Электростимуляция — слабые электрические импульсы стимулируют зрительный нерв и сетчатку, улучшая проведение нервных сигналов.

Магнитная стимуляция — переменное магнитное поле оказывает биостимулирующее действие на структуры зрительного анализатора.

Ортоптическое и диплоптическое лечение

После того как острота зрения амблиопичного глаза достигает достаточного уровня, начинается ортоптическое лечение — восстановление способности мозга объединять изображения от двух глаз (фузия). Это необходимо для формирования полноценного бинокулярного зрения.

• Синоптофор — аппарат, позволяющий предъявлять каждому глазу отдельное изображение и тренировать их слияние. Используется как для диагностики, так и для лечения.
• Метод Чермака-Поспелова — позволяет проводить лечение при любых углах косоглазия, возможно проведение в домашних условиях
• Занятия со стеклами Баголини — растровые стекла, создающие, мягкое разделение полей зрения, используются на последнем этапе ортоптического лечения
• Диплоптика — методика, при которой пациенту намеренно создаётся двоение (диплопия), а затем его учат самостоятельно устранять. Аппаратное лечение: курсовой подход

Аппаратное лечение в Медицинском центре МИРА проводится курсами — как правило, 10 или 15 сеансов. Каждый сеанс длится 30–60 минут в зависимости от набора процедур. Регулярность посещений определяется врачом, в среднем 3 раза в неделю. Стандартный курс включает комбинацию методов: макулотестер, синоптофор, динамическую электронейростимуляцию, магнитотерапию, компьютерные программы, цветоимпульсную терапию. Набор процедур подбирается индивидуально.

Медикаментозное лечение

Медикаментозные методы применяются как вспомогательные.

Инъекции ботулотоксина (хемоденервация) — введение ботулотоксина типа А в гиперактивную глазодвигательную мышцу временно ослабляет её тягу, что позволяет скорректировать угол косоглазия. Эффект временный (3–6 месяцев), но может использоваться как самостоятельный метод при небольших углах или как дополнение к хирургии. Показания и противопоказания определяются строго индивидуально.

Мидриатики для пенализации — капли, расширяющие зрачок ведущего глаза и снижающие его остроту зрения. Применяются при лечении амблиопии у детей, которые отказываются носить окклюдер.

Нейротрофические препараты — назначаются при паралитическом косоглазии для улучшения проведения нервных импульсов.

Хирургическое лечение косоглазия

Операция показана в тех случаях, когда консервативное лечение не даёт достаточного результата, угол отклонения велик, либо косоглазие носит паралитический характер. У взрослых операция нередко проводится по косметическим показаниям — для устранения видимого дефекта.

Показания к операции

• Функциональная готовность бинокулярной системы
• Большой угол отклонения (как правило, свыше 10–15°)
• Паралитическое косоглазие после устранения причины
• Отсутствие эффекта от консервативного лечения
• Косметические показания у взрослых

После операции аппаратное лечение не прекращается — ортоптические и диплоптические курсы продолжаются для закрепления результата и формирования бинокулярного зрения.

Комплексный и этапный подход к лечению

Современный стандарт лечения косоглазия — это не одна процедура, а последовательная программа, каждый этап которой решает свою задачу.

1. Оптическая коррекция — назначение очков/линз, устранение рефракционного компонента косоглазия.
2. Плеоптическое лечение — повышение остроты зрения амблиопичного глаза до максимально возможного уровня.
3. Ортоптическое лечение — восстановление бинокулярного зрения
4. Хирургическое лечение — устранение угла косоглазия при неэффективности консервативных методов.
5. Ортоптическое и диплоптическое лечение — восстановление бинокулярного зрения и стереопсиса после выравнивания глаз.

Полный курс лечения может занять до нескольких лет в зависимости от сложности случая. 

Лечение косоглазия по возрасту

Дети 0-3 года

Косоглазие у детей до 2 месяцев — в этом возрасте нестабильное положение глаз является нормой. Однако если отклонение постоянное и выраженное, необходим срочный осмотр для исключения органической патологии. Лечение — оптическая коррекция, окклюзия, пенализация.

Дети 3–7 лет — критический период

Это наиболее важный возраст для лечения косоглазия: зрительная система ещё пластична и хорошо поддаётся коррекции. Полный комплекс плеоптического и ортоптического лечения, по показаниям — оперативное лечение. 

Дети 7–14 лет

Эффективность плеоптического лечения снижается, но не исключена. Ортоптическое лечение — активно. Хирургическое лечение — по показаниям. Важно не упустить момент: после 9–10 лет восстановить зрение амблиопичного глаза значительно сложнее.

Подростки

Консервативные методы менее эффективны для восстановления зрения, но ортоптика и хирургия остаются актуальными. Для подростков особенно важен косметический результат — устранение видимого дефекта влияет на самооценку и социальную адаптацию.

Взрослые 18–40 лет

У взрослых лечение косоглазия преследует две цели: эстетическую (устранение видимого отклонения) и функциональную (при наличии диплопии — её устранение, при сохранном потенциале — восстановление бинокулярного зрения). Достигается ортоптическим, хирургическим лечением, назначением призматической коррекции.

Взрослые 40+ лет

Приобретённое косоглазие требует обязательного поиска причины — неврологической, сосудистой, эндокринной. Лечение направлено прежде всего на устранение причины, затем — на коррекцию угла косоглазия. Призматические очки, ботулотоксин, операция — в зависимости от ситуации.

Результаты лечения и прогноз

Что реально получить в результате лечения косоглазия — зависит от нескольких ключевых факторов.

Ожидаемые результаты

• Выравнивание глаз — устранение видимого косметического дефекта. Достигается у подавляющего большинства пациентов при правильно выполненной операции на фоне функциональной готовности бинокулярной системы за счет предшествующих тренировок
• Восстановление остроты зрения амблиопичного глаза — при раннем начале лечения (до 6–7 лет) возможно полное восстановление до нормы.
• Восстановление бинокулярного зрения — при раннем лечении и правильной реабилитации достижимо у большинства детей.
• Восстановление стереоскопического зрения — наиболее сложная задача, требует ранней коррекции и длительной ортоптической реабилитации.
• Психологический эффект — устранение комплексов, повышение уверенности в себе, улучшение качества жизни. Особенно значимо для подростков и взрослых.

Долгосрочное наблюдение

После завершения активного лечения пациент не «выписывается» — он продолжает наблюдаться у офтальмолога. Контрольные визиты проводятся раз в 3–6 месяцев в первые 2 года, затем — ежегодно. Мониторинг включает оценку положения глаз, остроты зрения, состояния бинокулярного зрения.Риск рецидива существует: по различным данным, у 10–30% пациентов после операции через несколько лет возможно повторное отклонение. Для профилактики рецидива важно продолжать аппаратное лечение, носить очки при наличии рефракционных нарушений, регулярно наблюдаться у врача. При рецидиве показан повторный курс лечения или повторная операция.

Часто задаваемые вопросы о лечении косоглазия

Можно ли вылечить косоглазие без операции?

Да, при аккомодационной форме косоглазия (чаще всего — сходящееся косоглазие на фоне дальнозоркости) правильно подобранные очки нередко полностью устраняют отклонение. В этом случае операция не нужна. Аппаратное лечение, окклюзия, ортоптические упражнения также применяются как самостоятельные методы при небольших углах и определённых формах страбизма. Однако при неаккомодационном косоглазии, большом угле отклонения или паралитическом страбизме без хирургии, как правило, не обойтись. Решение принимается после полноценной диагностики.

В каком возрасте лучше делать операцию при косоглазии у ребёнка?

Главный принцип: операция проводится тогда, когда острота зрения амблиопичного глаза достигла достаточного уровня и на синоптофоре наработан определенный уровень слияния объектов. Без предшествующей подготовки в виде консервативного лечения эффект от хирургии может быть непредсказуем в долгосрочной перспективе. Поэтому не стоит торопиться с оперативным лечением с косметической целью.

Можно ли вылечить косоглазие у взрослого?

Да, лечение косоглазия у взрослых проводится и даёт хорошие результаты. Полное восстановление бинокулярного зрения у взрослых менее вероятно, чем при лечении в детском возрасте, однако косметический результат (выравнивание глаз) возможен. При приобретённом косоглазии у взрослых (после инсульта, травмы, на фоне диабета) устранение причины и призматическая коррекция с помощью специальных очков, либо хирургическая коррекция позволяют избавиться от двоения и значительно улучшить качество жизни. Убеждение «взрослым уже поздно» — миф. Обратитесь к нам, и мы оценим ваши перспективы на консультации.

Как проходит первый приём по поводу косоглазия в клинике?

Первичный приём длится 60–90 минут. Врач собирает анамнез, проводит необходимые тесты и обследования. По результатам осмотра назначается дополнительная диагностика (ЭФИ, ОКТ и др.), консультации смежных специалистов и формируется план лечения. Рекомендуем взять с собой предыдущие медицинские документы, очки (если есть) и — для детей — любимую игрушку.

Лечение косоглазия в Медицинском центре МИРА в Екатеринбурге

О клинике

Медицинский центр МИРА — специализированная офтальмологическая клиника в Екатеринбурге, оказывающая полный спектр услуг по диагностике и лечению заболеваний органа зрения. Клиника располагает современным диагностическим и лечебным оборудованием.

Медицинский центр МИРА работает на основании лицензии Министерства здравоохранения РФ на медицинскую деятельность. Деятельность клиники соответствует требованиям действующего законодательства в сфере здравоохранения.

Наши специалисты

Лечением косоглазия в клинике занимаются профильные офтальмологи-страбологи, детские офтальмологи. Специалисты регулярно повышают квалификацию на профильных конференциях и мастер-классах, следят за актуальными протоколами лечения косоглазия.

Оборудование и технологии

Диагностический блок клиники оснащён синоптофором, авторефрактометром, щелевой лампой, офтальмоскопами, макулотестером, оптическим биометром, компьютерным периметром, проектором знаков и оптическим когерентным томографом. Для аппаратного лечения используются современные комплексы: синоптофор, макулотестер, аппараты для электростимуляции, магнитотерапии, цветоимпульсной терапии, компьютерные программы. 

Условия пребывания и сервис

Для маленьких пациентов в клинике организована детская зона ожидания. Психологическая адаптация ребёнка к процедурам — важная часть работы персонала клиники: врачи и медсёстры умеют работать с детьми, объясняя всё в понятной и игровой форме. 

Запись на приём осуществляется онлайн через сайт, по телефону, а также через мессенджеры WhatsApp и Telegram. Время ожидания первичного приёма — минимальное. 

Стоимость лечения косоглазия

Ценообразование в Медицинском центре МИРА прозрачное: стоимость каждого этапа лечения озвучивается заранее, скрытых платежей нет. Для удобства пациентов доступны пакетные предложения, объединяющие диагностику и лечение.

Актуальные цены уточняйте у администраторов клиники или на сайте. Стоимость хирургического лечения зависит от объёма вмешательства и определяется индивидуально после диагностики.

Финансовые инструменты

Клиника принимает пациентов по полису ДМС. Возможна оплата в рассрочку. Пациенты, оплатившие лечение из собственных средств, могут оформить налоговый вычет 13% — клиника предоставляет все необходимые документы для налоговой инспекции. Уточняйте актуальные акции и специальные предложения у администраторов.

Почему выбирают Медицинский центр МИРА

• Специализация на офтальмологии — не «всё подряд», а профильная помощь при заболеваниях органа зрения
• Комплексный подход — диагностика, консервативное лечение в одном месте
• Опытные специалисты — страбологи, детские офтальмологи
• Современное оборудование — диагностика и лечение на актуальной аппаратуре
• Детский подход — игровые форматы лечения, психологическая адаптация, присутствие родителей
• Прозрачные цены — без скрытых платежей, понятная стоимость каждого этапа
• Удобное расположение в Екатеринбурге, запись онлайн, минимальное время ожидания